Un nuevo virus de la gripe A H1N1 2009 está causando la primera pandemia de gripe en los últimos 40 años, afectando sobre todo a los grupos de edad más jóvenes. Ante la necesidad de una nueva vacuna, presentamos a continuación tres artículos que ofrecen importantes resultados. Vamos a realizar un comentario conjunto, considerando algunos argumentos del editorial de Kathleen M. Neuzil e interpretando la situación de nuestro entorno.
DOI: 10.1056/NEJMe0908224 - DOI: 10.1056/NEJMoa0906453
DOI: 10.1056/NEJMoa0907413 - DOI: 10.1056/NEJMoa0907650
Reacciones cruzadas de anticuerpos entre gripe estacional y virus de la influenza H1N1 2009
Para evaluar el nivel preexistente de inmunidad en humanos y estrategias de vacunación estacional, los autores midieron la respuesta de anticuerpos al virus de la gripe H1N1 debida a infecciones previas o vacunación para la gripe estacional. Se midió la reacción cruzada de los anticuerpos frente al virus pandémico H1N1 2006 en muestras de plasma almacenadas de personas que donaron sangre o se vacunaron recientemente con vacuna de la gripe estacional. El 4% de los nacidos antes de 1980 tenían niveles de anticuerpos de 40 ó más frente al virus H1N1 2009, mientras que el 34% de los nacidos antes de 1950 tenían títulos de 80 ó más. La vacunación estacional no produjo reacción cruzada de anticuerpos en una proporción importante de ningún grupo de edad: en ninguno de los 55 niños entre 6 meses y 9 años de edad, en el 22% de 231 adultos entre 18 y 64 años, y en el 5% de los 113 adultos de 60 años ó más. Los autores concluyen que la vacunación estacional contra la gripe produce poca o ninguna reacción cruzada contra el virus H1N1. Los menores de 30 años tienen poca inmunización contra el virus pandémico. Sin embargo, un tercio de adultos de mayor edad tienen títulos de anticuerpos significativos contrael virus del H1N1.
Respuesta después de una dosis de vacuna monovalente de la gripe A H1N1 2009
En Australia se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado simple ciego de grupos paralelos, evaluando dos dosis de vacuna H1N1 2009 inactivada en adultos sanos de entre 18 y 64 años. Este estudio preliminar evalúa la inmunogenicidad y seguridad a las tres semanas de la vacunación. Se incluyeron 240 personas y se aleatorizaron a recibir 15 microgramos frente a 30 microgramos de vacuna. El 96,7 y 93,3%, respectivamente, de los sujetos que recibieron la vacuna tuvieron un aumento significativo de anticuerpos. No hubo muertes ni acontecimientos adversos graves ni de especial interés. Los autores concluyen que una dosis única de 15 microgramos de vacuna fue inmunogénica y con reacciones leves/moderadas en adultos.
Informe preliminar del ensayo clínico de la vacuna con adyuvante monovalente MF59 para el virus de la gripe A H1N1
Se trata de un ensayo clínico unicéntrico en 175 adultos entre 18 y 50 años de edad para evaluar la vacuna monovalente con antígeno de superficie para la gripe A/California/2009 H1N1 en dos formas diferentes: con y sin adyuvante. Los sujetos se aleatorizaron a recibir dos inyecciones intramusculares de vacuna con 7,5 microgramos de hemaglutinina en el día 0 ó inyecciones repetidas en los días 0, 14, 21 y 42. Los resultados de un análisis interino de las respuestas a la vacuna con adyuvante en los días 14 y 21, procedentes de 7 de los 14 grupos estudiados con un total de 100 pacientes, son los siguientes:
- Las reacciones locales como dolor el punto de punción y dolores musculares fueron frecuentes (aparecieron en el 70 y 42% de los sujetos, respectivamente).
- Dos sujetos presentaron fiebre.
- En los datos preliminares se sugiere que las personas vacunadas con una sola dosis tienen títulos de anticuerpos que probablemente se asocien a protección tras 14 días de administración de la vacuna.
Comentarios
Una situación excepcional
En esta situación excepcional, la primera pandemia del siglo XXI, los autores de los trabajos científicos han sido apremiados para compartir sus resultados preliminares cuanto antes. Los artículos publicados, que han generado tanta expectación, contienen resultados aún interinos. El esfuerzo de los autores por publicar cuanto antes estos datos merece reconocimiento. En el momento actual hay varios estudios en marcha. Es de esperar que la información fluya de forma más rápida de lo habitual y será necesario balancear el necesario rigor con la urgencia de disponer de nuevos datos.
Tres estudios
- En el primer estudio se confirma que es poco probable que la vacunación de la gripe estacional tenga efecto para inmunizar contra el virus de la gripe A H1N1 2009.
- El segundo demuestra que una vacuna con 15 microgramos de hemaglutinina con el antígeno HA es inmunogénica en una proporción importante de adultos. Este estudio fue realizado en Australia durante la pandemia. Al no haber grupo control, las respuestas inmunológicas en una epidemia real pueden ser algo menores de lo previsto.
- El tercero, el estudio del Dr. Clark, sugiere que una sola dosis es seroprotectora. Aunque varias dosis son más eficaces, conseguir inmunizar con una dosis única es una ventaja para establecer políticas de salud pública, sobre todo si se tiene en cuenta que las necesidades de vacuna pueden superar su disponibilidad en algunos escenarios.
Anticuerpos y protección clínica
Sabemos que, en el caso de la gripe estacional, los niveles de anticuerpos se correlacionan con el nivel de protección frente a la enfermedad clínica. Parece razonable esperar que también sea así con este virus, pero para una cepa en concreto no es posible determinar a partir de qué umbral puede garantizarse la protección.
Extrapolación a grupos de riesgo
Los datos son difíciles de extrapolar a niños o adultos con enfermedades que causan inmunosupresión o situaciones de alto riesgo. La experiencia en gripe estacional indica que en niños mayores, mujeres embarazadas y adultos inmunocompetentes con enfermedades crónicas la respuesta es similar a la de adultos sanos no embarazados. Estos datos sugieren que la dosis de 15 microgramos debe ser inmunogénica en estos grupos.
Planificación en nuestro entorno: información en tiempo real
Las conclusiones sobre la gripe pueden cambiar rápidamente. Es necesario un plan de vigilancia y seguridad robusto e integral para determinar en tiempo real los eventos en las campañas de vacunación que permitan tomar decisiones en función de evaluaciones continuas del riesgo-beneficio. En este momento, en la Comunidad de Madrid (lo menciono porque lo conozco de primera mano) se está haciendo un esfuerzo intenso y sostenido por tener información precisa en tiempo real sobre la epidemia, con objeto de poder tomar decisiones rápidas cuando el escenario cambia. Por supuesto, este esfuerzo se coordina con las autoridades sanitarias a nivel nacional.
Un debate abierto
Es deseable un debate de expertos, reflexivo y transparente, basado en información de calidad y puntual, que permita adaptarse rápidamente a los nuevos datos. Recientemente han surgido voces que consideran el esfuerzo realizado una exageración. Aunque sea legítimo discrepar abiertamente en los medios de comunicación, no estoy seguro de la conveniencia de emitir opiniones contrarias a las autoridades sanitarias y la Organización Mundial de la Salud en foros no técnicos y de gran difusión. Sobre todo porque debe evitarse que un problema de salud pública se convierta en algo instrumental y que las decisiones dejen de tener un fundamento principal de carácter técnico y se rijan por criterios de conveniencia y oportunidad.
Es evidente que las cosas no están claras. No sabemos bien lo que está ocurriendo. Aunque la epidemia pase finalmente sin pena ni gloria, no habrá sido un error prepararse para afrontarla. Tampoco consideramos que fue un error ponernos el cinturón de seguridad cuando llegamos sanos a nuestro destino después de un viaje sin incidentes. Un fragmento del editorial publicado en el NEJM parafrasea parcialmente un informe técnico que fue elaborado con motivo de la epidemia de virus de la gripe porcina de 1976, y creo que encaja bien en la situación que vivimos ahora: Las decisiones de salud pública en relación con la epidemia deben fundamentarse en el comportamiento del virus, el impacto de la enfermedad y nuestra capacidad de modificar su curso; pero el virus es caprichoso, la enfermedad elusiva y nuestros remedios, imperfectos.
Estamos ante una de esas situaciones en las que no existe certeza sobre lo que está ocurriendo, pero sí sobre cómo proceder: hay que esperar que ocurra lo mejor y prepararse con serenidad y rigor para afrontar lo peor, con independencia de que parezca más o menos improbable.
Referencias cíentificas sobre la vacuna gripe A H1N1
Pandemic Influenza Vaccine Policy. Considering the Early Evidence
- Kathleen M. Neuzil.
- DOI: 10.1056/NEJMe0908224
Cross-Reactive Antibody Responses to the 2009 Pandemic H1N1 Influenza Virus
- Kathy Hancock, Vic Veguilla, Weimin Zhong, Eboneé N. Butler, Hong Sun, Feng Liu, Libo Dong, Joshua R. DeVos, Paul M. Gargiullo, T. Lynnette Brammer, Nancy J. Cox, Terrence M. Tumpey, Jacqueline M. Katz.
- DOI: 10.1056/NEJMoa0906453
Response after One Dose of a Monovalent Influenza A (H1N1) 2009 Vaccine
- Michael E. Greenberg, Michael H. Lai, Gunter F. Hartel, Christine H. Wichems, Charmaine Gittleson, Jillian Bennet, Gail Dawson, Wilson Hu, Connie Leggio, Diane Washington, Russell L. Basser.
- DOI: 10.1056/NEJMoa0907413
Trial of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine
- Tristan W. Clark, Manish Pareek, Katja Hoschler, Helen Dillon, Karl G. Nicholson, Nicola Groth, Iain Stephenson.
- DOI: 10.1056/NEJMoa0907650
