Los principales avances en el conocimiento de las enfermedades cardiovasculares como la aterosclerosis, las coronariopatías, las cardiopatías congénitas y las miocardiopatías, han sido posibles gracias a las investigaciones basadas en autopsias y a las correlaciones clínico-patológicas.
Las autopsias son útiles en el contexto de la muerte súbita, especialmente cuando no se han realizado estudios de imagen cardiovascular. A su vez, en los pacientes sintomáticos, son importantes para profundizar en la comprensión de las cuestiones claves relacionadas con las enfermedades subyacentes, su evolución o complicaciones.
Las autopsias pueden ayudar a aumentar la sensibilidad y especificidad en los estudios avanzados de imagen cardiovascular, pero también permiten identificar enfermedades nuevas o reemergentes, de importancia clínica para la salud pública o los familiares. Permiten determinar la causa de muerte en estudios de investigación y ensayos clínicos. Facilitan la adquisición de estadísticas de mortalidad de enfermedades, así como la vigilancia de efectos adversos de medicamentos o nuevos procedimientos quirúrgicos, por lo que pueden ser valiosas como herramienta evaluadora de la garantía de calidad en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos hospitalarios.
No obstante, la actividad autópsica está en tendencia claramente negativa. Algunos estudios apuntan a una falta de voluntad de los médicos para solicitarla, lo que a su vez está estrechamente relacionado con la falta de tiempo, las presiones clínicas asistenciales, la sensación de que el avance en diagnóstico por imagen y las pruebas de laboratorio han reducido el valor de la autopsia, y a la suposición de que la familia se opone a la misma. Por otra parte, la actitud negativa de los patólogos es igualmente importante, ya que, ante el compromiso creciente de tiempo para la investigación, la enseñanza o la actividad asistencial, se considera que la autopsia consume demasiado tiempo y aporta poco valor clínico.
La necesaria renovación del entusiasmo por la autopsia requiere una estrecha correlación entre clínicos y patólogos, que deben discutir el caso pre- y post-autopsia, incluso interviniendo en el desarrollo de la misma. El objetivo último es proporcionar informes de calidad, que sean coherentes con los hallazgos clínicos y respondan de forma oportuna a las preguntas clínicas planteadas. Se deben emitir informes preliminares poco después de la autopsia, y es aconsejable que el informe final esté dispuesto en un plazo de 30 días, ya que el retraso del mismo reduce considerablemente el interés en el proceso. A su vez, es deseable que las muertes que supongan discrepancias entre diagnóstico clínico y anatomopatológico de al menos clase I y II de Goldman sean discutidos en conferencia multidisciplinaria hospitalaria o en comisión de mortalidad correspondiente.
Comentario
En este número del European Heart Journal, los autores de reconocido renombre en la patología cardiovascular post mortem plantean numerosos y diversos escenarios en los que la autopsia clínica se revela como una herramienta útil para el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares. A continuación, comento brevemente los que me han parecido más esenciales.
En el caso de la muerte súbita cardiaca, la autopsia es un paso esencial para establecer el diagnóstico de enfermedad cardiaca heredada e identificar a las familias que requieren cribado genético. En este contexto, la colaboración multidisciplinar entre patólogos, cardiólogos y genetistas es esencial. Además, puede conllevar el descubrimiento de nuevas enfermedades, como ocurrió con la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
Si la muerte ocurre en un contexto hospitalario, un periodo corto de hospitalización previo probablemente conlleve un acceso limitado al diagnóstico por imagen. Esto hace necesaria la autopsia clínica para descartar enfermedades cardiovasculares, lo que a su vez tiene un impacto significativo en las discrepancias diagnósticas pre- y post mortem.
Por otra parte, las pruebas de imagen cardiaca como la gammagrafía con tecnecio para la amiloidosis cardiaca por transtirretina (ATTR) se pueden beneficiar de las autopsias como modelo comparativo. Esto se debe a que las sondas utilizadas han resultado no ser específicas para la transtirretina, pudiendo unirse a microcalcificaciones miocárdicas, que a veces son más abundantes que los propios depósitos de amiloide en la ATTR. También han mostrado captación en enfermedades como el infarto de miocardio, la toxicidad por hidroxicloroquina y la miocardiopatía hipertrófica. Estas pruebas de imagen detectan la afectación intersticial extensa, pero no tanto la afectación vascular oclusiva e intramiocárdica selectiva por el amiloide, que puede imitar la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica epicárdica.
Las autopsias también ayudan en la evaluación del tratamiento médico y quirúrgico, ya que desvelan complicaciones inesperadas, así como nuevos efectos adversos terapéuticos. Como ejemplos, se pueden citar la respuesta a tratamiento de las diferentes formas de miocarditis; las autopsias de cardiopatías congénitas tratadas con dispositivos o tecnologías emergentes, que ayudaron a definir las posibles complicaciones agudas y crónicas; los estudios histopatológicos de respuesta vascular en segmentos coronarios con implantación de stents, que han contribuido al desarrollo de mejores dispositivos y tecnologías; o las series de autopsias de fallecimiento tras TAVI, en las que se reveló una asociación con la rotura del anillo aórtico e ictus isquémico cerebral tromboembólico. Por lo tanto, el examen autópsico de los fallecimientos perioperatorios tras cirugía cardiaca o procedimientos intervencionistas debe seguir formando parte de nuestros programas de garantía de calidad.
Por último, el estudio post mortem de los corazones trasplantados aporta información acerca de las complicaciones y la eficacia de las terapias para el rechazo agudo celular, rechazo mediado por anticuerpos, y sobre la vasculopatía del aloinjerto cardiaco.
Referencia
Autopsy in the era of advanced cardiovascular imaging
- Cristina Basso, and James R. Stone.
- European Heart Journal. 2022; 00: 1-10.
