Las infecciones de los dispositivos electrónicos intracardiacos son una de las complicaciones más temidas debido a su importante morbilidad y mortalidad. El consenso internacional de la European Heart Rhythm Association (EHRA) de 2020 recomienda la extracción de los dispositivos electrónicos intracardiacos tanto en la infección sistémica como en la infección localizada en la bolsa. Esta recomendación se basa en estudios observacionales, que muestran tasas inaceptables de reinfección con las aproximaciones menos invasivas.
Sin embargo, la extracción completa del dispositivo es un procedimiento que conlleva riesgos, reportándose complicaciones y una mortalidad intrahospitalaria de hasta el 4%. Además, hasta un 12% de estos pacientes han de tratarse de forma conservadora debido a su alto riesgo quirúrgico. En esta situación, es necesaria una alternativa terapéutica que evite el riesgo que implica un procedimiento quirúrgico en este tipo de pacientes.
Así, al grupo israelí de M. Topaz evalúa la eficacia y la seguridad de la posibilidad de administración de altas dosis de antibiótico de manera continua a nivel de región infectada (en este caso la bolsa de los dispositivos intracardiacos) para tratar de evitar su extracción.
Para ello utiliza una cohorte prospectiva de 80 pacientes con infección de la bolsa de dispositivo que han sido tratados con CITA (continuous, in situ targeted, ultrahigh concentration of antibiotics) desde 2007 hasta 2021. De ellos, 9 pacientes presentaban un riesgo quirúrgico prohibitivo y 6 tenían una indicación cuestionable de la extracción (debido a infección solo posible, con cultivo negativo y clínica no claramente sugestiva). El resto de los pacientes (n = 65), tenían clara indicación quirúrgica, pero optaron por el tratamiento con CITA. Estos últimos fueron comparados con una cohorte de características similares obtenida de otro hospital en el que se había realizado extracción del dispositivo por infección de la bolsa (n = 81).
Se excluyeron a aquellos pacientes que presentaban signos sistémicos de infección (fiebre, hemocultivos positivos o presencia de vegetaciones en ETE) o infección por S. aureus en el momento del reclutamiento.
El objetivo de la cohorte consistía en conocer el porcentaje de fallo del tratamiento (necesidad de extracción por infección crónica, muerte por cualquier causa a los 30 días y muerte por infección relacionada con la infección de la bolsa). En los casos-controles se evaluó la mortalidad por cualquier causa (a los 30 días y al año) y complicaciones mayores (ictus, toracotomía, trasfusión urgente de sangre, daño valvular grave).
Los resultados fueron los siguientes: el tratamiento con CITA fue curativo en el 85% de los pacientes (n = 68 de 80), permaneciendo libres de infección durante una mediana de 3 años (IQ: 1,0-6,8 años). Comparando el tratamiento con CITA frente a la extracción completa del dispositivo, la tasa de curación fue mayor tras la extracción del dispositivo que con el CITA (96,2% frente al 84,6%; p = 0,027). Sin embargo, las complicaciones también fueron mayores en el grupo de extracción (14,8% frente al 1,5%; p = 0,005). La mortalidad por cualquier causa al mes y al año fue similar para ambos tratamientos (mortalidad al mes para CITA y extracción respectivamente, 0,0% frente al 3,7%; p = 0,25; mortalidad al año 12,3% frente al 13,6%; p = 1). Se evitó la extracción del dispositivo en el 90,8% (n = 59 de 65) de los pacientes con indicación de extracción tratados con CITA.
Comentario
En esta reciente publicación del JACC, Topaz y colaboradores proponen el uso de dosis continuas y con alta concentración de antibiótico a nivel de la bolsa del dispositivo como una alternativa a la extracción en aquellos pacientes con infección localizada.
El procedimiento con este tratamiento, denominado CITA por sus siglas en inglés, consistía en la extracción de unos cultivos de la herida en el momento de inclusión de los pacientes y otros cultivos del tejido resultante durante el desbridamiento y la limpieza que se realizaba de la bolsa. Tras esto se realizaba una limpieza con povidona iodada y peróxido de hidrógeno y se colocaba un catéter a nivel de la bolsa que permitía la administración continua de antibiótico a dicho nivel durante los 10-14 días siguientes hasta su extracción en función del resultado de los cultivos.
Se realizaba una medición diaria de los niveles de antibiótico y los ajustes necesarios para mantener adecuados niveles terapéuticos. Cabe destacar que se alcanzaron niveles séricos terapéuticos en todos los pacientes, con menor porcentaje de niveles de toxicidad.
El estudio se dividió en dos partes, una cohorte de los pacientes tratados con CITA y un caso-control que los comparó con la extracción completa del dispositivo.
Los principales resultados muestran que el CITA trató de forma efectiva a 85% de los pacientes de la cohorte, con una mortalidad al año del 15% (menor de la predicha por el IKAR score). Comparando el CITA con la extracción del dispositivo, se evidenció una tasa de curación significativamente menor con el CITA. Aun así, el riesgo de complicaciones mayores también fue menor con el CITA. La mortalidad al mes y al año no difirió significativamente en ambos grupos.
El perfil clínico de los pacientes era similar al publicado en el resto de la literatura (como estudios previos como WRAP-IT). Con una tasa de cultivos negativos del 35% y una mortalidad que tampoco difiere de los resultados de otras series.
Con estos resultados, el tratamiento de las infecciones localizadas de dispositivo con CITA parece una alternativa razonable, relativamente eficaz y segura. Sobre todo, parece una opción aceptable en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo. O como puente, hasta mejoría clínica y reducción de este riesgo quirúrgico en previsión de una mejoría posterior que permita la cirugía diferida.
Aun así, cabe destacar varias limitaciones del estudio, además de las derivadas de tratarse de un estudio observacional:
- Solo el 6% de los pacientes presentaban infección por S. aureus, debido a que se trataba de un criterio de exclusión en el reclutamiento. Este patógeno suele representar hasta el 30% de las infecciones de dispositivo. Por lo tanto, teniendo en cuenta esto, el uso de CITA no se puede considerar si existe infección por este microorganismo. Y seguramente tampoco resulte viable con la presencia de otras bacterias que presenten una virulencia similar.
- Se desconoce el porcentaje de pacientes que tenía cobertura antibiótica previa del dispositivo. Por lo tanto, no es posible conocer si esto puede afectar de alguna manera al tratamiento, o tal vez dar lugar a infecciones por patógenos más resistentes.
- No resultó posible encontrar ningún predictor del fallo de tratamiento con CITA. Se requieren más estudios para caracterizar que tipo de pacientes pueden beneficiarse de esta terapia, y lo que es más importante, que tipo de pacientes no se beneficiarían.
- Se trata de un estudio con potencia estadística insuficiente para llevar a cabo un análisis de no inferioridad. Por lo tanto, lo único que podemos conocer hasta el momento es que el tratamiento con CITA es estadísticamente inferior a la extracción curando la infección localizada.
En conclusión, la extracción completa del dispositivo continúa siendo el único tratamiento definitivo y de elección para la infección localizada. A pesar de que las complicaciones derivadas de este procedimiento sean una preocupación importante.
Este estudio da el primer paso para la aparición de una alternativa posible y realista. Sin embargo, se necesita más evidencia para caracterizar al tipo de paciente candidato a esta terapia y que pueda beneficiarse realmente con ella.
Referencia
Regional antibiotic delivery for implanted cardiovascular electronic device infections
- Moris Topaz, Ehud Chorin, Arie Lorin Schwartz, Aviram Hochstadt, Avraham Shotan, Itamar Ashkenazi, Mark Kazatsker, Narin-Nard Carmel, Guy Topaz, Yoram Oron, Gilad Margolis, Eyal Nof, Roy Beinart, Michael Glikson, Anna Mazo, Anat Milman, Michal Dekel, Shmuel Banai, Raphael Rosso, Sami Viskin.
- J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 17;81(2):119-133. doi: 10.1016/j.jacc.2022.10.022.
