¿De qué se trata?
El estudio ARBITER es un estudio aleatorizado en el que se estudian dos estrategias añadidas a la monoterapia con estatinas para modificar el perfil lipídico del paciente, bien incrementando los niveles de HDL con niacina o bien reduciendo aún más el colesterol LDL añadiendo ezetimibe.
N Engl J Med 2009;361
El objetivo primario del estudio fue la diferencia en el cambio del grosor medio íntima-medio carotídeo tras 14 meses de tratamiento. Como objetivos secundarios se valoró el cambio en el perfil lipídico, los eventos cardiovasculares, los efectos secundarios de la medicación y la calidad de vida.
Se incluyeron 363 pacientes ≥30 años con enfermedad coronaria o vascular conocida (279) o equivalente de riesgo (DM, riesgo Framingham o escala de calcio coronario). Los pacientes estaban previamente tratados con estatinas (simvastatina y atorvastatina en un 95%) en dosis estables y con cifras de LDL<100 mg="" dl="" y="" hdl="" 50="" en="" varones="" 55="" mujeres="" la="" dosis="" de="" ezetimibe="" consistia="" 10="" d="" a="" objetivo="" niacina="" fue="" 2="" g="" por="" noche="" el="" estudio="" interrumpido="" antes="" su="" finalizaci="" n="" base="" eficacia="" encontrada="" lo="" que="" nicamente="" completaron="" 208="" pacientes="" p="">El grupo tratado con ezetimibe experimentó un mayor descenso de las cifras de LDL comparado con el grupo de niacina y el grupo tratado con niacina un mayor incremento en las cifras de HDL, sin cambios en las variaciones en triglicéridos. El grupo tratado con niacina experimentó una mayor reducción en el grosor carotídeo tanto a los 8 como a los 14 meses (p=0,003). En el grupo tratado con ezetimibe se encontró una relación inversa, de tal forma que aquellos con mayores reducciones de LDL experimentaron un mayor incremento en el grosor carotídeo. Esta relación paradógica no se encontó en el grupo tratado con niacina. Respecto a los eventos cardiovasculares, fueron igualmente superiores en el grupo tratado con ezetimibe (9 (5%) vs 2 (1%); p=0,04).Los pacientes tratados con niacina experimentaron una tasa superior de efectos secundarios, especialmente enrojecimiento cutáneo. No se encontraron diferencias respecto a la calidad de vida entre ambos grupos.
Comentarios
El tratamiento con estatinas es un pilar fundamental en el tratamiento de prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica ya que ha demostrado una importante reducción en el riesgo, especialmente cuando se alcanzan cifras muy bajas de colesterol LDL, generalmente empleando dosis elevadas. Sin embargo los pacientes que están tratados con estatinas, aunque en menor medida, también sufren eventos cardiovasculares, y es por ello por lo que en los últimos años se está hablando de tratar el riesgo cardiovascular residual.
Se han planteado diversas estrategias en este sentido. En este artículo se ponen a prueba dos de las estrategias más utilizadas, que son una reducción todavía más intensa del LDL utilizando ezetimibe o un incremento de los niveles de HDL mediante el empleo de fibratos. Los resultados del estudio ARBITER son claramente favorables a la utilización de ácido nicotinico como complemento al tratamiento de estatinas para reducir el riesgo cardiovascular, demostrando una superioridad tanto en la reducción del grosor intima media carotídeo como en la aparición de eventos cardiovasculares. El tratamiento con ezetimibe ha demostrado una gran eficacia para la reducción de las cifras de LDL, siendo a priori un complemento ideal para complementar con las estatinas, especialmente por su bajo perfil de efectos secundarios. Sin embargo a raíz de los resultados del estudio ENHANCE su utilización fue cuestionada a la espera de resultados de estudios que están en marcha.
El estudio ARBITER plantea nuevas dudas sobre este tratamiento y hace que surja de nuevo la pregunta: El LDL colesterol, ¿cuanto más bajo mejor? A la espera de la finalización de estudios actualmente en marcha con ezetimibe para la evaluación de eventos cardiovasculares, la respuesta a esta pregunta por el momento es: Sí, pero únicamente si bajamos el LDL con estatinas.
Referencia
Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima–Media Thickness
- Allen J. Taylor, Todd C. Villines, Eric J. Stanek, Patrick J. Devine, Len Griffen, Michael Miller, Neil J. Weissman, Mark Turco.
- N Engl J Med 2009;361
