Desde el Congreso de la Europea en Munich, en el hospital no hemos parado de discutir los resultados que se presentaron. Sin duda, ha sido uno de los mejores congresos de los últimos años. El Congreso del Barcelona del 2006 fue el de los stents recubiertos, por la polémica que se generó sobre si eran seguros o no. En el de Viena del 2007 no hubo grandes polémicas, los resultados que se presentaron no daban pie a discusiones. Pero en el de este año se han presentado varios estudios importantes en los que los resultados pueden tener diferentes interpretaciones. De hecho, los resultados de alguno de estos estudios se estaban esperando desde hace tiempo por el posible impacto que pudieran tener. Estoy seguro de que los que más se van discutir son el estudio SYNTAX y el estudio BEAUTIFUL.
En el estudio BEAUTIFUL, además, los resultados se han publicado el mismo día de su presentación en el Congreso y están disponibles en la página web del Lancet desde el 29 de agosto en forma de dos artículos:
- La gran polémica viene porque en el primer artículo derivado del estudio se demuestra que los pacientes con cardiopatía isquémica crónica y fracción de eyección deprimida, que tienen una frecuencia cardiaca entre 60 y 70 latidos, por minuto tienen mejor pronóstico que los que tienen una frecuencia cardiaca mayor de 70 latidos por minuto.
- En el segundo artículo se demuestra que la ivabradina redujo la frecuencia cardiaca en estos enfermos un promedio de 5 latidos por minuto. Sin embargo, a pesar de ello, esta reducción no produjo ningún beneficio en la población global del estudio. Pero, si se analizan aquellos enfermos que tenían una frecuenta cardiaca superior a 70 latidos por minuto al inicio del estudio, cuando fueron tratados con ivabradina tuvieron un menor número de infartos de miocardio y necesitaron menos revascularizaciones. Este efecto no se pudo observar en los que al inicio tenían menos de 70 latidos por minuto. Es de destacar que la población del estudio estaba bien tratada. El 87% de los enfermos también estaban tratados con betabloqueantes y 90% con IECAS o ARA-II.
A la vista de estos resultados han surgido varias cuestiones:
- ¿Los resultados del estudio BEAUTIFUL modificarán en algo la práctica clínica?
- ¿Se debe reducir la frecuencia cardiaca a los pacientes que tienen elevada?
- ¿Son estos resultados mejores que los que tenemos con otros antiisquémicos en la cardiopatía isquémica crónica?
Vídeo sobre el estudio BEAUTIFUL y la ivabradina
Drs. Kim Fox y Carlos Macaya
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Información científica sobre el estudio BEAUTIFUL y la ivabradina
La frecuencia cardiaca es el principal determinante de las demandas miocárdicas de O2 y del flujo sanguíneo coronario. La frecuencia cardiaca depende de la actividad eléctrica espontánea de las células marcapasos del nódulo sinoauricular. Estas células presentan una fase de despolarización diastólica que desplaza el potencial de membrana hacia su valor umbral y se inicia un nuevo potencial de acción que se propaga a través del miocardio y produce una respuesta contráctil.
La corriente If de entrada de iones Na+ y K+ a través de canales activados por la hiperpolarización y modulados por nucleótidos cíclicos (HCN) es la principal determinante de la inclinación de la fase de lenta despolarización diastólica. Los canales se abren cuando el potencial de membrana se hiperpolariza y se modulan por la concentración celular de adenosinmonofosfato cíclico. La ivabradina es un bloqueador específico de la If. Para ello debe atravesar la membrana y alcanzar su receptor, que se encuentra en la boca intracelular del poro del canal. Como consecuencia, produce una reducción dependiente de la dosis de la frecuencia cardiaca, que reduce las demandas miocárdicas de O2 y aumenta el flujo sanguíneo coronario. Sin embargo, a concentraciones terapéuticas no inhibe otras corrientes iónicas cardiacas, razón por la que no modifica la presión arterial, la contractilidad o las propiedades electrofisiológicas cardiacas.
Este artículo de la REC (Rev Esp Cardiol. 2007;7:32-45) se revisa el mecanismo de acción, las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas y las reacciones adversas y contraindicaciones de la ivabradina.
