Se considera que el tromboembolismo venoso afecta a entre 1-2 adultos por 1.000 anualmente, y que supone la tercera causa cardiovascular de fallecimiento tras el infarto de miocardio y el ictus. El tratamiento actual comprende habitualmente anticoagulación parenteral durante unos siete días, y posteriormente, al menos, otros tres meses de anticoagulación oral con un dicumarínico.
Dabigatran es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina, a dosis fijas, y que dado que no interacciona con otros fármacos o alimentos, tampoco precisa monitorización de los niveles de INR, a diferencia del sintrom. El objetivo del estudio RE-COVER fue comparar la seguridad y la eficacia de dabigatran respecto a la warfarina tras un tromboembolismo (venoso, de pulmón o ambos). Con esa finalidad se reclutaron pacientes de 228 hospitales de 29 países. En resumen, los criterios de inclusión fueron:
- Ser mayor de 18 años.
- Haber tenido un tromboembolismo sintomático con diagnóstico confirmado.
- Poder recibir tratamiento anticoagulante durante 6 meses, sin otras indicaciones para anticoagulación que la del propio tromboembolismo.
Se diseñó un estudio de no inferioridad y de seguridad, aleatorizado siguiendo una estrategia según intención de tratar, con 2.564 pacientes, que tras una mediana de 9 días, se aleatorizaron a recibir 150 mg de dabigatran cada 12 horas (1.274 pacientes, finalmente) o warfarina según controles de INR (1.265 enfermos). La mayor parte de los pacientes provinieron de países europeos o de Estados Unidos, siendo predominantemente blancos (95%), con una edad media de 55 años. La mayor parte tuvieron el diagnóstico de tromboembolismo venoso profundo, pero un 21% habían presentado un tromboembolismo pulmonar (TEP) y casi un 10% ambos procesos.
Durante el seguimiento, comparando eficacia, no hubo diferencias con relación a la prevención de tromboembolismos recurrentes o mortales. El número de fallecidos y de síndromes coronarios agudos fue similar en ambas ramas de tratamiento. Se contabilizaron tasas de sangrados mayores similares (1,6% con dabigatran y 1,9% con warfarina). Además, se observó que no hubo diferencias significativas en la frecuencia de efectos adversos de los fármacos, salvo dispepsia (2,9% en dabigatran contra 0,6% en el grupo con warfarina, para una p<0,001). Finalmente, los autores concluyen que una dosis fija de dabigatran es tan efectiva como la warfarina para el tratamiento del tromboembolismo agudo (es importante reseñar que una vez pasada la fase aguda) y no requiere monitorización de laboratorio.
Comentario
Este fármaco comparte mecanismo de acción con el prometedor, pero malogrado, ximegalatran (retirado por toxicidad hepática), aunque sin presentar sus problemas de hepatotoxicidad. El estudio RE-COVER supone uno más de la serie de ensayos clínicos aleatorizados que se están publicando últimamente a propósito de la aparición del nuevo anticoagulante oral dabigatran, y que precedería a un protocolo de profilaxis secundaria extendida (RE-MEDY) en el mismo tipo de pacientes (aún no publicado). Previamente, se ha testado la eficacia del fármaco contra enoxaparina en la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes que han sufrido un artroplastia electiva de cadera o rodilla (RE-MODEL), y también ha mostrado mayor seguridad y similar eficacia (a dosis de 110 mg cada 12 horas) o superior eficacia con similar seguridad (a dosis de 150 mg cada 12 horas), respecto a warfarina en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular solitaria (RE-LY).
Estos resultados abren una esperanzadora vía a algunos de los enfermos que actualmente reciben tratamiento con sintrom en nuestro medio y que verían incrementada su calidad de vida, sin precisar los molestos controles de INR y las rígidas restricciones dietéticas o farmacológicas que actualmente sufren dichos pacientes en tratamiento dicumarínico, sin perder eficacia en su tratamiento anticoagulante. No obstante, es importante reseñar que para la mayor parte de las indicaciones mencionadas es todavía preciso esperar la aprobación de la Agencia Europea del Medicamentos, que probablemente se produzca en los próximos meses.
Referencia
Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism
- Sam Schulman, Clive Kearon, Ajay K. Kakkar, Patrick Mismetti, Sebastian Schellong, Henry Eriksson, David Baanstra, Janet Schnee y Samuel Z. Goldhabe.
- N Engl J Med 2009;361:2342-2352.
