¿De qué se trata?
En este artículo se publica un nuevo análisis del estudio PROVE IT-TIMI 22, basado en una metodología relativamente infrecuente pero de interés clínico indudable.
J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2358-2362
El estudio PROVE-TIMI 22 fue un estudio en el que se comparó la eficacia del tratamiento intensivo con estatinas (atorvastatina 80 mg/dia) frente a un tratamiento moderado (pravastatina 40 mg/dia) para prevenir la aparición de nuevos eventos coronarios en pacientes que habían sido ingresados por síndrome coronario agudo. El estudio incluyó 4.162 pacientes seguidos en promedio durante dos años y se analizó el evento combinado formado por la aparición de muerte, infarto de miocardio, angina inestable que requiere hospitalización, ictus o nueva revascularización coronaria. Los resultados principales del estudio son ya conocidos y se demostró que el tratamiento agresivo con estatinas redujo en un 16% la aparición de nuevos eventos cardiovasculares (464 eventos, un 22%, en el grupo con tratamiento agresivo frente a 537 eventos, un 26,3%, en el grupo con tratamiento moderado, riesgo relativo 0,84, IC 95% 0,74-0,95, p=0,005).
Los autores de este nuevo análisis nos explican que uno de los aspectos metodológicos importantes de los estudios en los que se analiza un evento combinado es que cuando un paciente sufre un evento, éste es censurado (es decir, retirado) para el análisis del resto del seguimiento. Estos pacientes pueden seguir teniendo riesgo de padecer nuevos eventos que no van a ser recogidos en el análisis de los resultados del estudio. Sin embargo, para el clínico no sólo es importante si el paciente va a tener un evento, sino si existe riesgo de que el paciente tenga varios eventos durante el seguimiento. Con esta nueva perspectiva, los autores hacen una relectura de los resultados del estudio PROVE IT-TIMI 22 analizando el número total de eventos.
Los pacientes que tuvieron múltiples eventos eran pacientes con mayor comorbilidad y mayor carga de factores de riesgo (mayor prevalencia de diabetes e hipertensión). No presentaban unas cifras de colesterol diferentes a las del resto de pacientes, aunque sí tenían en una mayor proporción de hipercolesterolemia. Los pacientes en tratamiento intensivo con atorvastatina 80 mg también tuvieron una tasa significativamente menor de eventos recurrentes en el seguimiento (275 eventos en el grupo con atorvastatina 80 mg frente a 340 eventos en el grupo de pravastatina 40 mg, p=0,009). Esta reducción de eventos se produjo básicamente gracias a la reducción de la aparición de nuevos casos de angina inestable que necesita hospitalización o de nuevas revascularizaciones; las tasas de muerte, infarto o ictus fueron similares. Estos datos ofrecen una evidencia adicional a favor de la importancia del tratamiento agresivo con estatinas para evitar la aparición de nuevos eventos en pacientes con enfermedad coronaria.
Comentarios
Una de las herramientas habituales en la estadística actual es censurar (es decir, retirar al paciente del análisis) el seguimiento de los pacientes que sufren uno de los eventos que están siendo analizados como objetivo del estudio. Esta herramienta, que en principio se utiliza para simplificar los análisis, es muy útil cuando se trata de analizar la aparición de un primer evento. Sin embargo, los objetivos que se analizan en los estudios actuales cada vez son más complejos, ya que suele ser necesario diseñar objetivos combinados para contener el tamaño de la muestra de población a estudiar. En estos estudios, los resultados se analizan frecuentemente en función del momento en el que aparece el primer evento y es fácil verlos publicados en forma de gráficas de superviviencia libre de eventos. Sin embargo, este tipo de análisis no es muy preciso (al no describir de modo muy riguroso qué es lo que le ocurre a los pacientes), además de resultar ciego a la aparición de nuevos eventos. El número total de eventos es una información realmente importante, ya que tiene un impacto real en el paciente y, por tanto, se trata de un dato fundamental para poder valorar el impacto total de una intervención. Este análisis del estudio PROVE IT es un ejemplo más que evidente.
Con los datos de la publicación original se puede comprobar que el tratamiento agresivo con atorvastatina 80 se asoció a la aparición de 73 primeros eventos nuevos, por lo que fue necesario tratar a 26 pacientes para evitar cada evento. Si añadimos los datos de los eventos recurrentes, el tratamiento agresivo también se asoció con la aparición de 65 eventos menos. Tomando todos los datos en conjunto, el número de pacientes a tratar para evitar un evento es sólo 14. Los datos de este nuevo análisis son un nuevo apoyo hacia el tratamiento agresivo con estatinas en pacientes con enfermedad coronaria y sugieren que este tipo de análisis debería ser más frecuente en futuras publicaciones.
Referencia
- Sabina A. Murphy, Christopher P. Cannon, Stephen D. Wiviott, Carolyn H. McCabe, Eugene Braunwald.
- J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2358-2362
