Recientemente, se han publicado datos que han cuestionado la seguridad de la utilización de algunos inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el contexto de la administración de clopidogrel por un síndrome coronario agudo o por un procedimiento percutáneo. Se ha llegado a estimar un incremento de riesgo de sufrir un segundo infarto de hasta un 40%.
El estudio que presentamos trata de aplicar las técnicas estadísticas tradicionales y otras algo más complejas, destinadas al control de los factores de confusión, para analizar una gran cohorte de pacientes en tratamiento con clopidogrel y valorar si la administración concomitante de IBP se asocia con más eventos cardiovasculares a corto plazo. Parten de tres registros (British Columbia, Pensilvania y New Jersey) de enfermos con un procedimiento coronario percutáneo u hospitalización por un síndrome coronario agudo, recopilados entre 2001 y 2005, con 64.561 pacientes en total. De aquéllos, seleccionan los enfermos a los que se prescribe por primera vez clopidogrel, son ≥ de 65 años y sobreviven al menos siete días tras el evento inicial. En total, admiten el 29% (18.565 pacientes).
Aceptan la utilización de diferentes IBP, como omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol. Además, llevan a cabo análisis separados con omeprazol, pantoprazol y también con los IBP independientemente de la utilización de clopidogrel (es decir, en otros pacientes de las tres cohortes que no tomaban clopidogrel). Como variables resultado, eligen la rehospitalización por nuevo infarto de miocardio, la necesidad de revascularización y el fallecimiento por cualquier motivo, con un seguimiento de hasta 180 días.
Para el análisis de los datos, además de las técnicas clásicas, el análisis multivariado de COX, etc., emplean técnicas avanzadas como el high dimensional propensity score para mejorar la sensibilidad de detección de factores de confusión. Con todo ello, los resultados globales desvelan que un 2,6% de los pacientes que toman un IBP ingresan por un infarto, frente a un 2,1% de pacientes sin IBP que también precisan reingreso por reinfarto. Un 1,5% versus 0,9% fallecen; y a un 3,4% versus 3,1% se les revasculariza.
Después de llevar a cabo los diversos análisis, los autores describen que no hay claras diferencias entre grupos, con un RR ajustado por propensity score de 1,22 (IC al 95% de 0,99-1,51) para infarto o muerte; RR de 1,2 (IC al 95% de 0,84-1,70) para fallecimiento; RR de 0,97 (IC al 95% de 0,79-1,21) para revascularización. El análisis por separado con omeprazol y pantoprazol no difirió significativamente del global, y tampoco el análisis por separado de utilización o no de IBP independientemente del clopidogrel.
Finalmente, el artículo concluye que aunque las estimaciones puntuales indican un riesgo hospitalización por infarto o de fallecimiento ligeramente aumentado en pacientes mayores que inician un tratamiento con clopidogrel y un IBP, no encuentran evidencia (pruebas) de que exista una interacción clínicamente relevante entre estos dos grupos de medicamentos. Añaden además, que si ese efecto existiera, es improbable que excediera de un incremento de más de un 20%.
Comentario
El tema del uso de los IBP y el clopidogrel es algo muy polémico últimamente. Se encuentran muchas particularidades, como por ejemplo, la amplísima utilización de estos medicamentos junto al clopidogrel para prevenir el sangrado gastrointestinal cuando hay muy pocos datos que apoyen esta costumbre y, desde luego, tampoco existen recomendaciones específicas en las guías de práctica clínica. Los datos que apuntan la interacción IBP (omeprazol y otros) con clopidogrel, mediante una teórica disminución del efecto antiplaquetario de este último, dada la cuantiosa prescripción del mismo, parecen sugerir una potencial influencia clínica significativa.
Los autores responsables del artículo que nos ocupa, intentan resolver esa preocupación. No obstante, a pesar del prestigio farmacoepidemiológico contrastado del grupo, es posible encontrar ciertos puntos débiles al estudio que hace que necesitemos más datos para extraer conclusiones sólidas. Inicialmente, da la impresión de que la aplicación de técnicas estadísticas se hace de manera muy dirigida a desvelar factores de confusión. De hecho, en el apartado de discusión critican duramente el diseño estadístico de estudios previos por carecer de teórica sensibilidad para detectar factores de confusión, conduciendo a conclusiones exageradamente negativas.
El problema se presenta, como pasa aquí, cuando se cuenta con datos parciales de registros tan heterogéneos, con distintas edades pero con algunos sólo con ≥ de 65 años (motivo de coger este segmento de edad), distinta distribución por géneros (en uno predominan los hombres, en otros las mujeres), diferente distribución de razas (en algunos no conocida), se seleccionan sólo una pequeña parte de los pacientes de los registros (29%), no se tiene en cuenta la utilización de la aspirina (?), no queda claro qué IBPs en concreto se usan, y los datos crudos de eventos son muy distintos entre registros y superiores claramente en el grupo global tratado con IBPs, etc. En cualquier caso, tampoco hay que olvidar que no es raro que se tienda a tratar más con IBP a los pacientes más complejos o frágiles y que, por tanto, podrían tener más riesgo de eventos cardiovasculares en el seguimiento.
En resumen, aunque los resultados de este trabajo son tranquilizadores, parece prudente guardar al respecto las precauciones propias de un estudio no aleatorizado y que analiza datos de varios registros diferentes no diseñados para los propósitos de este trabajo.
Referencia
- Rassen JA, Choudhry NK, Avorn J, y Schneeweiss S.
- Circulation. 2009;120:2322-2329.
