¿De qué se trata?
El TC cardiaco es una nueva técnica de imagen cardiaca que permite valorar de modo no invasivo las arterias coronarias, por lo que ha creado grandes expectativas en cuanto a su utilidad clínica. Sin embargo, su utilidad es debatida, ya que también tiene limitaciones, sobre todo el empleo de radiación ionizante, la posibilidad de obtener estudios no diagnósticos y la opción de tener otros hallazgos incidentales (como nódulos pulmonares) que provocan toda una nueva cadena de estudios.
J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2409-2422
Los autores del estudio se plantearon como objetivo evaluar los resultados clínicos, los costes y la relación entre coste y efectividad del TC cardiaco comparado con otras técnicas de diagnóstico más convencionales en el estudio de pacientes con dolor torácico estable y sospecha de enfermedad coronaria. Para ello elaboraron un modelo matemático complejo en el que simularon una población de sujetos de 55 años con dolor torácico atípico. En el modelo se introdujeron los mejores datos disponibles en la literatura sobre riesgo pretest de enfermedad coronaria, la prevalencia y distribución de la enfermedad coronaria esperable, el rendimiento de las pruebas, la mortalidad y la aparición de eventos (empleando los datos del estudio COURAGE) y los costes atribuibles tanto a las pruebas como al tratamiento de los diferentes eventos. Se diseñaron diferentes estrategias diagnósticas y se aplicaron sobre el modelo para analizar el beneficio clínico y los costes. Las estrategias fueron TC seguido de ergometría (en casos dudosos), ergometría seguida de TC, sólo TC, sólo ergometría, sólo eco de estrés, SPECT, cateterismo directo y no hacer nada.
Tras aplicar los diferentes modelos, hubo escasas diferencias entre las técnicas. La realización de TC solo o asociado a ergometría, seguidos del SPECT fueron las mejores estrategias, aunque causaron una reducción sólo marginal del numero de eventos y a un aumento mínimo de los años de vida esperables ajustados por calidad (QALY). Un vistazo a la letra pequeña permite ver lo pequeñas que son realmente estas mejorías, ya que comparados con no hacer nada (13,3 QALYs esperables) con el empleo del diagnóstico basado en la ergometría los QALYs esperables subieron a 13,56 QALYs y a 13,63 con el uso de el de SPECT o CT asociado a ergometría. Las diferencias entre las estrategias fueron bastante pequeñas, de tal modo que la diferencia entre usar la más efectiva o la menos efectiva fue una reducción de sólo un 3% de los eventos. La realización de alguna de las técnicas de diagnóstico se traduce en reducir un 8-11% anual la tasa de eventos. Cuando en el análisis se incluyen los costes, la técnica más coste-efectiva, aunque con márgenes pequeños, es la estrategia de TC seguida de ergometría, que se tradujo en un coste de 26.200$ por año de vida ganado ajustado por calidad en varones (35.000$ en mujeres).
Los autores hicieron diferentes cambios en el modelo (en lo que se conoce como análisis de la sensibilidad) para comprobar si se producían alteraciones en los resultados. El modelo siguió mostrando un mayor rendimiento en cuanto coste-eficacia de la estrategia TC cardiaco-ergometría, variando la prevalencia de la enfermedad coronaria, asumiendo hasta un 25% de pacientes mal clasificados por el TC e incluso haciéndose cargo de los costes atribuibles a la aparición de casos de cáncer debidos al empleo de radiación.
Comentarios
El análisis de costes y el estudio de coste-efectividad es una herramienta muy importante a la hora de evaluar cuál es el rendimiento de una determinada técnica diagnóstica. Sin embargo, estos estudios son muy difíciles de realizar, ya que existen muchas variables muy difíciles de medir y valorar. En este estudio los autores han empleado un modelo matemático complejo, tratando de tener en cuenta todas las posibilidades. Los resultados mostraron que la estrategia de hacer TC seguida de ergometría en casos dudosos fue la que tuvo un rendimiento superior, aunque con un margen mínimo, y que se asoció a un coste por QALY asumible (teniendo en cuenta que se consideran como tales aquellas intervenciones con un coste de menos de 50.000$ por QALY ganado). Otra conclusión importante es que las diferencias entre las estrategias son pequeñas, y que por tanto, todas son aceptables. La limitación obvia de este tipo de trabajos es que resulta imposible, por bueno que sea el modelo, tener en cuenta todas las variables y que nos obligan a asumir como reales los datos tomados de diferentes fuentes. Será difícil tener una idea más clara hasta que salgan conclusiones derivadas de estudios randomizados que presenten datos de resultados y costes en la realidad.
Referencia
- Ladapo JA, Jaffer FA, Hoffmann U, Thomson CC, Bamberg F, Dec W, Cutler DM, Weinstein MC y Gazelle S.
- J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2409-2422
