Este artículo se incluye en una sección del Journal of the American College of Cardiology conocida como White paper (papel o artículo blanco). Su finalidad es aportar información actualizada y revisiones con una orientación eminentemente práctica. Aunque realmente no llegan a ser guías de práctica clínica oficiales, pueden ser consideradas como recomendaciones muy útiles y que ocasionalmente suponen un preludio de lo que guías venideras van a tratar.
El trabajo que nos ocupa es una actualización de los problemas derivados de la antiagregación en cardiópatas que necesitan ser sometidos a procedimientos endoscópicos gastrointestinales, tanto diagnósticos como terapéuticos. Ordenado de una forma muy lógica, expone los aspectos epidemiológicos de las enfermedades cardiovasculares referidos a Estados Unidos. En resumen, para 2009 se presentan:
- 80.000.000 de adultos con al menos una enfermedad cardiovascular.
- 17.000.000 de ellos, con enfermedad coronaria.
- La enfermedad coronaria es responsable del 50% de los eventos cardiovasculares en hombres y mujeres menores de 75 años, con una media de 15 años de vida perdidos por infarto.
A continuación se describen brevemente los estudios que apoyan la superioridad del tratamiento antiagregante doble (acido acetilsalicílico junto a clopidogrel) en pacientes con cardiopatía isquémica, en relación con la disminución de los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia, clasificados según diversas circunstancias:
Infarto con elevación del ST (CLARITY TIMI 28, COMMIT): clopidogrel al menos 30 días, salvo que el paciente entre en otros apartados (suele realizarse intervencionismo).
Infarto sin elevación del ST (CURE, PCI-CURE): clopidogrel con AAS a bajas dosis un año.
Intervencionismo percutáneo e implantación de stents (PCI-CURE, CREDO):
- Stent convencional: AAS y clopidogrel al menos un mes, recomendable mantenerlo un año.
- Stent farmacoactivos: AAS y clopidogrel, recomendable al menos un año (no menos de 3 o 6 meses).
Enfermedad coronaria estable (CHARISMA): No se recomienda terapia dual, salvo que entre en alguno de los apartados previos.
Interacciones: se trata brevemente la interacción entre clopidogrel y los inhibidores de bomba de protones. Dado que la asociación AAS y clopidogrel se asocia significativamente con más sangrado gastrointestinal se aconseja la utilización de gastroprotectores.
Seguridad de la retirada de antiplaquetarios
El riesgo de eventos trombóticos, en general, tras la retirada de dichos fármacos se relaciona sobre todo con las circunstacias determinadas de cada enfermo.
- Eventos trombóticos el primer mes tras el implante del stent: El riesgo de trombosis temprana del stent (tanto convencional como farmacoactivo) se estima en alrededor del 1%, menor claramente con terapia dual. La retirada de AAS se asocia con mayor riesgo, sobre todo de infarto con elevación del ST. Los datos sobre procedimientos quirúrgicos realizados entre las semanas 2 y 4 del implante del stent han desvelado una tasa del 30% de eventos cardiovasculares mayores. El riesgo es similar para stents convencionales y farmacoactivos.
- Riesgo de trombosis tardía (30-360 días) y muy tardía (>360 días). Los stents convencionales se recubren por endotelio en 30 días. Los recubiertos tienen retrasado ese fenómeno entre 3 meses a 3 años. Por tanto, parece que existen razones para mantener al menos un año la terapia dual en pacientes con stents recubiertos.
- En ausencia de intervencionismo previo. El riesgo global en pacientes con cardiopatía isquémica sin intervencionismo previo, recibiendo AAS es bajo. La discontinuación se ha relacionado con eventos sobre todo alrededor de los 10 días.
Cese de antiplaquetarios
La retirada de la terapia en pacientes con stents recubiertos, antes de los 6 meses se asocia con un gran incremento de riesgo. En resumen, el enfoque práctico sería:
- El cese de todos los fármacos antiplaquetarios, tras intervencionismo percutáneo (independientemente del tipo de stent) se asocia con un incremento del riesgo de eventos trombóticos, incluyendo trombosis muy tardía. Estos sucesos se presentan habitualmente entre los 7 y los 30 días de la retirada.
- Cese de clopidogrel solo, durante el periodo temprano postintervencionismo (30 días) se asocia a mayor riesgo trombótico.
- Cese de clopidogrel solo, tras los 30 días, con stents convencionales no se asocia a mayor riesgo y supone una práctica común.
- Cese de clopidogrel solo, más allá de los 6 meses, no parece conferir más riesgo (aunque depende del stent y esta siendo discutido).
Consideraciones farmacodinámicas
- En pacientes en tratamiento con AAS, la duración del efecto se estima en 7-10 días (vida media de las plaquetas), ya que su efecto es irreversible.
- El clopidogrel y la ticlopidina son profármacos que necesitan ser metabolizados, estimándose suficiente para la restauración de la respuesta plaquetaria, mediada por ADP, unos 5 días. Prasugrel en cambio precisaría 7 a 9 días.
- Cilostazol debería ser interrumpido tres días antes de realizar un procedimiento con riesgo trombótico.
Estrategias de transición
En algunos casos pueden emplearse antiagregantes intravenosos (inhibidores de la gpIIb/IIIa), aunque no esta probado. En estudio, usar antagonistas de acción corta, como cangrelor o ticagrelor.
Riesgos cardiovasculares de las endoscopias
El riesgo cardiovascular de los preocedimientos endoscópicos es generalmente bajo, sobre todo debido a la ansiedad y a la medicación empleada para la sedación o preparación (purgantes). En un registro de casi 26.000 endoscopias se describe un infarto en 0,012% de los enfermos. También se han decrito arritmias (estrés, alteraciones hidroelectrolíticas, purgantes).
Sangrado GI
Depende sobre todo del procedimiento. En general el riesgo es bajo, subiendo sobre todo en los procedimientos terapéuticos (esfinterotomías, biopsias, polipectomía). Incluso, la polipectomía colonoscópica tiene un riesgo bajo (0,4 - 3,4%). Los determinantes de que éste aumente son la edad, locacalización y tipo pólipo, tamaño mayor de 10 mm, experiencia del operador, HTA, DM, enfermedad coronaria y presencia de EPOC.
- Riesgo de sangrado con AAS. En ausencia de un trastorno preexistente de coagulación el riesgo adicional es bajo con AAS y otros AINES, incluso en procedimientos de riesgo, como esfinterotomía endoscópica o polipectomía.
- Riesgo de sangrado con clopidogrel. Se asocia a mayor riesgo de sangrado (por ejemploj tras fibrobroncoscopia). Las guías actuales recomiendan retirarlo al menos 7 días antes.
- En enfermos con alto riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares se aconseja diferir la endoscopia hasta que dicho riesgo disminuya. Los procedimientos emergentes deben llevarse a cabo de acuerdo a las circunstancias clínicas.
- Terapia dual. Incrementan significativamente el riesgo de sangrado en comparación con la monoterapia (hasta un 70%). Suele requerirse detener el clopidogrel.
Manejo de los sangrados
- Habitualmente se pueden llevar a cabo endoscópicamente, infiltrando adrenalina o con clips. Si hubiera un sangrado mayor y la hemostasia fuera difícil de conseguir se aconseja retirar durante 3 a 5 días todos los antiagregantes. Si eso no es aceptable, por lo menos emplear un solo agente temporalmente.
- Tras la endoscopia, una vez que el sangrado se ha controlado, se puede reintroducir la tienopiridina (clopidogrel) con o sin dosis de carga.
- La monitoriación de niveles de función plaquetaria puede ser útil en determinados casos.
Comentario
Interesante artículo que aclara ciertos aspectos controvertidos y revisa situaciones clínicas difíciles. En resumen, podemos extraer las siguientes conclusiones:
- Evitar retirar todos los antiagregantes cuando hay stents.
- Evitar retirar clopidogrel (incluso con administración de AAS) en los primeros 30 días del implante del stent (recubiertos y/o convencionales).
- Diferir los procedimientos endoscópicos, idealmente hasta 12 meses, si es clínicamente aceptable, tras el intervencionismo con stent farmacoactivo.
- Realizar las endoscopias asociadas a alto riesgo de sangrado tras 5-7 días de la retirada de clopidogrel.
- Reinicar la tieniopiridina y AAS tras el procedimiento una vez se ha logrado la hemostasia. Se puede considerar una dosis de carga en pacientes con riesgo de trombosis.
- Continuar el tratamiento antiplaquetario en pacientes a los que se va a realizar endoscopia electiva con bajo riesgo de sangrado.
Referencia
- Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL, Spencer F, Rao S, Sabatine M, Johnson DA, Chan F, Abraham NS, y Quigley EM.
- J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2261-2276.
