¿De qué se trata?

Tras el tratamiento de un infarto agudo de miocardio con fibrinolisis, existen dos posibles alternativas de manejo: por un lado, la realización de angioplastia; y por otro, el manejo guiado por la presencia de isquemia. El estudio NORDISTEMI analiza estas dos estrategias, comparando la transferencia inmediata tras la fibrinolisis para la realización de angioplastia o bien un manejo guiado por isquemia en pacientes en los que la angioplastia no está inmediatamente disponible (largas distancias de traslado).

J Am Coll Cardiol 2010 55: 102-10

Se incluyeron 266 pacientes con infarto agudo de miocardio en áreas rurales con tiempos de transferencia hasta el centro de referencia para angioplastia superiores a 90 minutos. Todos los pacientes fueron tratados con fibrinolisis con tenecteplase, aspirina, clopidogrel y enoxaparina, y aleatorizados a traslado inmediato para angioplastia (83% de los pacientes con angioplastia realizada en las tres primeras horas tras la fibrinolisis), o manejo estándar en el hospital con traslado inmediato para angioplastia únicamente si deterioro clínico o necesidad de angioplastia de rescate. En este grupo de manejo conservador, la angioplastia se indicó únicamente ante isquemia recurrente, bien en reposo o inducida por un test de detección de isquemia previo al alta;y al resto de pacientes se les recomendó su realización rutinaria entre 2 y 4 semanas tras el alta. El objetivo primario fue la combinación de muerte, reinfarto, ACV o nueva isquemia a los 12 meses.

Un total de 28 pacientes (21%) en el grupo de angioplastia inmediata y de 36 (27%) en el grupo de manejo conservador presentaron un evento (HR 0,72; IC 95% 0,44-1,18;p=0,19). La combinación de muerte, reinfarto o ACV a los 12 meses si que fue significativamente inferior en el grupo invasivo (6% vs. 16%; HR 0,36; IC 95% 0,16-0, 81;p=0,01). Tampoco se observaron diferencias respecto a la tasa de sangrado o tamaño del infarto. Con estos resultados, los autores concluyen que el manejo invasivo con traslado inmediato para angioplastia tras la fibrinolisis reduce la tasa de muerte, reinfarto o ACV a los 12 meses en pacientes con infarto tratado con fibrinolisis que viven en áreas en las que la angioplastia primaria no es posible. 

Comentarios

Según las recomendaciones actuales de las guías, el tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio es la angioplastia primaria, siempre que su realización no suponga un retraso importante en el inicio del tratamiento, estimado en tiempos desde el primer contacto médico hasta la realización de la angioplastia inferiores a 2 horas o 90 minutos en los casos de infartos de corto tiempo de evolución. Debido a que la angioplastia primaria no está universalmente disponible, se dan casos en los que no es posible la angioplastia primaria por las largas distancias hasta el centro de referencia, lo que supondría tiempos de retraso importantes. En estos casos, está claro que el tratamiento de elección es la trombolisis, pero el manejo posterior no está tan claro.

En este estudio, los pacientes incluidos estaban entre 100 y 400 km alejados del centro de referencia para realización de angioplastia. A todos se les realizó fibrinolisis y el grupo aleatorizado a manejo invasivo fue trasladado lo antes posible tras la fibrinolisis para la realización de cateterismo y angioplastia de la arteria responsable. Los pacientes en el grupo conservador únicamente fueron trasladados ante la aparición de isquemia, pero a todos se les recomendó la realización posterior de cateterismo, de tal forma que finalmente al 95% de los pacientes incluidos en el grupo conservador se les realizó cateterismo (aunque, lógicamente, con tiempos muy superiores desde el inicio del infarto hasta el cateterismo). Los resultados, aunque no consiguen la significación en el objetivo primario, sí que demuestran una superioridad del manejo invasivo precoz de estos pacientes, con una reducción de la mortalidad, los reinfartos o los ACV, por lo que parece razonable que en un paciente tradado con fibrinolisis eficaz hagamos de forma rutinaria un cateterismo en cuanto sea posible, sin necesidad de someter la decisión a la realización de pruebas no invasivas previas al alta hospitalaria. 

Referencia

Efficacy and Safety of Immediate Angioplasty

• Ellen Bøhmer, Pavel Hoffmann, Michael Abdelnoor, Harald Arnesen, Sigrun Halvorse.
• J Am Coll Cardiol 2010 55: 102-10