La mayoría de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) tienen síntomas y acuden a un hospital para recibir tratamiento. No obstante, algunos de ellos pueden tener un infarto asintomático, que se descubra posteriormente por ondas Q en un ECG realizado por otros motivos.
Se estima que la proporción de este tipo de infartos, llamados silentes, oscila entre el 22 y el 40%. Sin embargo, las estimaciones en pacientes diabéticos varían ampliamente, aunque se supone que los enfermos diabéticos tienen un riesgo mayor de IAM. El estudio FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) es un ensayo clinico, publicado en Lancet en 2005, que demostró cómo el tratamiento con fenofibrato redujo los infartos clínicos no fatales (HR de 0,76 con p=0,01).
En el trabajo que nos ocupa, los autores se plantean como objetivo determinar la incidencia y predictores, junto al efecto del tratamiento con fenofibrato (200mg vs placebo), del desarrollo de un infarto silente en la gran cohorte de 9.795 diabéticos tipo 2 incluida en el estudio FIELD. Para ello, analizaron los ECGs siguiendo los criterios de Minnesota, basalmente, a los dos, a los cinco años y a la finalización del estudio. El seguimiento medio fue de cinco años. Fueron excluidos los que tuvieron un infarto sintomático antes de los tres meses previos al inicio del estudio o si el médico responsable del paciente consideró necesario utilizar medicación para el colesterol. Definieron infarto silente como la aparición de ondas q no presentes en ECGs previos (≥0,03, al menos dos derivaciones, ausencia de bloqueos de rama o estimulación ventricular por marcapasos).
De todos los infartos el 36,8% fueron silentes. se encontraron como factores predictores el hecho de ser varón, mayor edad, con más tiempo de evolución de la diabetes, enfermedad cardiovascular previa, neuropatía, HBA1c más alta, albuminuria, mayores niveles de creatinina en sangre y necesidad de utilización de insulina. El fenofibrato redujo los infartos (clínicos y silentes) un 19% , disminuyendo los sintomáticos no fatales un 24% (p=0,01) y los silentes un 16% (p=0,16). Entre los que padecieron un infarto silente, dicha medicación disminuyó los eventos cardiovasculares clínicos subsecuentes un 78% (p=0,003).
Por tanto, los autores concluyen que los infartos clínicos y silentes comparten predictores clínicos, a la vez que aumentan la probabilidad de padecer nuevos eventos cardiovasculares en el futuro. El tratamiento con fenofibrato redujo los eventos cardiovasculares tras un infarto silente, apoyando su utilización en este tipo de enfermos.
Comentario
La diabetes mellitus es una preocupación creciente en las consultas de cardiología y de otras especialidades, incluyendo atención primaria. Esto se debe al tremendo incremento de riesgo que esta patología supone, añadida a la gran cantidad de enfermos que la padecen (lo sepan o no).
El reanálisis de los datos del estudio FIELD con los propósitos mencionados puede plantear los problemas metodológicos que supone emplear esos resultados con un objetivo diferente al original. No obstante, la metodología parece aceptable y los resultados razonables, aportando una información útil. Dentro de los principales problemas del trabajo destacan su incapacidad para detectar infartos silentes sin Q y que no pueden datar la fecha del infarto silente (ya que los ECGs se hacen por protocolo de manera rutinaria). El problema de los infartos sin Q podría no ser baladí, ya que este tipo de infartos (cuando dan síntomas) comportan un pronóstico a largo plazo tan malo como los infartos con Q.
La conclusión del estudio es que parece importante enfatizar en la detección de los infartos silentes, pues pueden tener un pronóstico tan malo como los clínicos, aun pasando desapercibidos, y además se cuenta con estrategias para reducir los eventos en el seguimiento.
Referencia
- Burgess DC, Hunt D, Li L, Zannino D, Williamson E, Davis TM, Laakso M, Kesäniemi YA, Zhang J, Sy RW, Lehto S, Mann S, y Keech AC.
- Eur Heart J (2010) 31(1): 92-99.
