¿De qué se trata?
Esta publicación es un subestudio del ensayo PLATO (que comparó ticagrelor contra clopidogrel en una población amplia de pacientes ingresados por un episodio coronario agudo) en el que se evalúa el rendimiento de ambos fármacos en pacientes en los que se ha planeado un manejo invasivo.
Lancet. 2010; 375: 283-293
Se analizaron los datos de 13.408 pacientes (72%) en los que se planeó una estrategia invasiva desde el mismo momento de inclusión en el estudio de un total de 18.624 pacientes ingresados por un episodio coronario agudo (con o sin elevación de ST). Los pacientes recibieron aspirina y fueron distribuidos de forma aleatoria y ciega a tratamiento con ticagrelor (dosis de carga de 180 mg, seguidos de 90 mg dos veces al día) o clopidogrel (dosis de carga de 300 - 600 mg seguidos de 75 mg/día). Se analizó un objetivo compuesto formado por la combinación de muerte, infarto no mortal o ictus. Tras un seguimiento promedio de 12 meses hubo una tasa significativamente menor de eventos en el grupo de ticagrelor (9%; 569 eventos en 6.732 pacientes) que en el grupo de pacientes tratados con clopidogrel (10,7%; 668 eventos en 6.676 pacientes). Esta diferencia supone un riesgo relativo de 0,84 (IC 95%; 0,75-0,95; p=0,025) en el grupo de pacientes tratados con ticagrelor. Cuando se analizaron los componentes del objetivo principal por separado, pudo comprobarse que los pacientes tratados con ticagrelor tuvieron una tasa menor de muerte global, mortalidad cardiovascular y de infartos. También presentaron una tasa menor de trombosis del stent. Mucho más importante fue el análisis de la seguridad de los fármacos, ya que no hubo diferencias entre ambos grupos en la aparición de episodios de sangrado severo (11,6% en el grupo de ticagrelor y 11,5% en el de clopidogrel).
Comentarios
El clopidogrel es, sin duda, uno de los pilares del manejo actual de los pacientes con síndrome coronario agudo. Sin embargo, a pesar de que existe un acuerdo amplio en su utilidad clínica, uno de los campos más activos en la investigación clínica contemporánea es la búsqueda de una alternativa mejor. Las limitaciones del clopidogrel son bien conocidas e incluyen un inicio de acción lento y un efecto de intensidad variable (en hasta un 30% de los pacientes produce un efecto antiagregante insuficiente) y de duración muy prolongada (que obliga a demorar la cirugia de revascularización cuando es necesaria; 5-7 días para evitar episodios de sangrado severo).
El ticagrelor es un nuevo antiagregante oral que actúa a través de la inhibición del receptor P2Y12 de la plaqueta. Tiene un efecto más rápido (produce a los 30 minutos tras la dosis de carga de 180 mg el mismo efecto que la dosis de carga de 600 mg clopidogrel a las ocho horas), más potente, predecible y reversible (desaparece en 2-3 días) que el clopidogrel.
El estudio PLATO es el primer gran estudio clínico en el que se ha analizado su utilidad en el síndrome coronario agudo y este subestudio recoge los datos de los pacientes manejados de modo invasivo. Los pacientes que recibieron tratamiento con ticagrelor tuvieron una reducción significativa de las tasas de mortalidad global, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio o trombosis del stent y, además, sin un aumento de las tasas de sangrado. Dado que todos los pacientes fueron tratados de modo invasivo, este beneficio es adicional al aportado por el intervencionismo.
El editorial que acompaña al artículo hace hincapié en el balance entre entre eventos isquémicos y eventos hemorrágico que debe contemplar todo nuevo estudio sobre antiagregantes o anticoagulantes en el síndrome coronario agudo. De acuerdo con esta distinción, el autor apunta que ha habido fármacos como el prasugrel que han conseguido reducir los eventos isquémicos, pero a costa de un mayor número de sangrados y sin beneficio global. Por otro lado, otros fármacos como el fondaparinux o la bivalirudina han demostrado una reducción de la mortalidad global, aunque fundamentalmente a expensas de una reducción de las hemorragias. En este sentido, cabe decir que el ticagrelor es el primer fármaco que consigue demostrar una reducción de la mortalidad global gracias a una reducción de los eventos isquémicos sin aumento de los episodios de sangrado. Desde luego que hacen falta más datos y nuevos estudios, pero con lo publicado hasta el momento parece que existe un gran futuro para un fármaco cuyo único elemento negativo, según comentan los especialistas, es su mayor incomodidad de tomar, al tratarse de dos pastillas al día en vez de una.
Referencia
- Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker RC, Emanuelsson H, Husted S, Katus H, Keltai M, Khurmi NS, Kontny F, Lewis BS, Steg PG, Storey RF, Wojdyla D, Wallentin L; for the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) investigators.
- Lancet. 2010; 375: 283-293
