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Cirugía de insuficiencia mitral e insuficiencia cardiaca avanzada

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La conveniencia de la cirugía cardiaca en pacientes con insuficiencia mitral severa e insuficiencia cardiaca avanzada continúa siendo algo controvertido. Por ello, JACC publica este interesante artículo de revisión que repasa los últimos datos sobre el particular.

La presencia de insuficiencia mitral (IM) significativa se detecta en un 30% de pacientes con un infarto de miocardio y en el 35-50% de los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica. Esta IM se asocia claramente a un aumento de la mortalidad en ambas situaciones. De manera ordenada, los autores repasan los componentes de la válvula mitral, todos ellos importantes para el normal funcionamiento de la misma.Dentro de la fisiopatología de la IM, remarcan el hecho de que muchas veces es, en relación con la IM funcional o asociada a la cardiopatía isquémica, un problema más miocardiopático que valvular propiamente dicho, y que además, la IM se asocia con el desarrollo de remodelado ventricular, lo que, a su vez conlleva todavía más IM evolutivamente.

Opciones terapéuticas
  • Tratamiento médico. Se repasan sucintamente los limitados datos existentes, indicando que las medicaciones que alteran favorablemente el remodelado ventricular podrían tener un efecto beneficioso (iecas, betabloqueantes,etc.), aunque no haya información concluyente de que los bloqueadores neurohormonales puedan producir una mejor evolución clínica una vez que se ha alcanzado un grado importante de severidad. Los inotropos positivos pueden también tener un papel reductor en el grado de IM, con el problema de que no son terapéuticas que se puedan administrar a largo plazo de manera domiciliaria. Algo similar ocurriría con el balón de contrapulsación intraórtico.
  • Resincronización. Es un tratamiento que mejora la IM, tanto de manera aguda como crónica, mediante varios mecanismos: disminuyendo el orificio regurgitante, aumentando la contractilidad (dp/dt) y revirtiendo parcialmente el remodelado ventricular. Más de la mitad de los pacientes que responden a la resincronización presentan una disminución en su IM de al menos un grado, mantenida al menos seis meses. Si se interrumpe el tratamiento, la IM recurre.
Opciones quirúrgicas
  • Indicaciones actuales (guías valvulopatías AHA 2008). Generalmente se recomienda la cirugía en insuficiencia cardiaca en los casos en los que, razonablemente, se prevea que se puede llevar a cabo la reparación valvular. Los autores repasan los estudios publicados al respecto, destacando el hecho de que todavía no existen ensayos aleatorizados que comparen cirugía reparativa con tratamiento médico, o distintas técnicas quirúrgicas entre sí, aunque sí haya alguno actualmente en marcha. A pesar de estas limitaciones, revisando los datos existentes, los autores extraen las siguientes conclusiones:
  1. En pacientes con insuficiencia cardiaca, seleccionados, la cirugía mitral, sobre todo la anuloplastia, parece razonablemente segura, con una mortalidad que oscila entre el 1,6 y el 5%, en las diversas series.
  2. La mayor parte de los trabajos indican un remodelado reverso, modesto pero estadísticamente significativo (con incremento en FEVI) y mejoría clara en la clase funcional y síntomas. En algunos casos, no todos, hasta se describe mejoría en la respuesta al ejercicio.
  3. Con las técnicas actuales de anuloplastia un grado de IM moderado o mayor se observa en hasta el 35% de los pacientes al año tras la cirugía. Se discute en este apartado, además, la influencia de las diversas técnicas.
  4. La relación de riesgo entre reparación y reemplazo permanece poco clara en los enfermos con insuficiencia cardiaca avanzada.
  5. Tampoco está bien establecido el beneficio en términos de mortalidad de la anuloplastia mitral o del reemplazo valvular, en comparación con el tratamiento médico optimizado junto a la implantación de dispositivos, tanto en isquémicos como en no isquémicos.
Pronóstico

No obstante, los datos de las series existentes señalan que los enfermos sometidos a revascularización quirúrgica + reparación valvular, a pesar de tener más riesgo operatorio teórico (6% vs 12%) que los sometidos sólo a reparación, evolucionan mejor. En los estudios hasta la fecha, los pacientes postinfarto a los que se les interviene de la válvula mitral con algún procedimiento asociado (aneurismectomía, etc.), aunque la complejidad de la cirugía asociada incremente el riesgo operatorio, suelen tener un seguimiento más prolongado sin recurrencia de la IM. Los enfermos con hipertensión pulmonar pasiva, secundaria a la IM, también suelen evolucionar bien tras la cirugía valvular. En cambio cuando hay hipertensión pulmonar no reversible o disfunción ventricular derecha, el riesgo aumenta mucho. Los pacientes con cirugía cardiaca previa presentan inherentemente un mayor riesgo.

Los factores comúnmente relacionados con un peor pronóstico en la insuficiencia cardiaca avanzada (taquicardia, caquexia, QRS prolongado, hiponatremia, BUN elevada, etc.), se asocian con un mayor riesgo quirúrgico y menor probabilidad de remodelado reverso.  El grado de reserva contráctil del ventrículo izquierdo también se asocia con el pronóstico de este tipo de enfermos, al igual que la falta de respuesta a la resincronización puede ser un marcador de mal pronóstico en los mismos.

Comentario

Es un hecho contrastado el peor pronóstico que confiere la IM a los pacientes con cardiopatía isquémica. Esto se traduce en mayor mortalidad, más tasa de insuficiencia cardiaca, remodelado ventricular y fibrilación auricular. Sucede algo similar cuando analizamos a los pacientes por el padecimiento de insuficiencia cardiaca. No obstante, y como se discute en la presente revisión, todavía existen muchos aspectos por aclarar, de manera que se puedan traducir en recomendaciones concretas con evidencia sólida. El artículo que nos ocupa intenta responder a varios de los interrogantes que este tema plantea a día de hoy. Sin embargo, el un futuro no muy lejano, tal vez podremos responderlos con mayor rotundidad, de la mano de los estudios prospectivos aleatorizados en marcha actualmente y de las nuevas técnicas quirúrgicas (minitoracotomía, etc.) y percutáneas menos agresivas.

Referencia

Mitral Valve Surgery in Advanced Heart Failure

  • Di Salvo TG, Acker MA, Dec GW, y Byrne JG.
  • J Am Coll Cardiol, 2010; 55:271-282.

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