¿De qué se trata?
En este artículo encontramos una revisión muy interesante de la estenosis aórtica severa paradójica con bajo flujo y bajo gradiente a pesar de una función sistólica normal del ventrículo izquierdo realizada por los mismos autores que hicieron la descripción original del cuadro
Eur Heart J. 2010 Feb;31(3):281-9
La estenosis aórtica severa con gradiente paradójicamente bajo a pesar de una función sistólica ventricular normal es un cuadro descrito recientemente y que ha creado un interés enorme entre los especialistas en imagen cardíaca.
La forma más habitual de valorar la severidad de una estenosis aórtica es la medición de los gradientes de presión a través de la válvula con eco-Doppler. Así, siguiendo las guías de actuación clínica vigentes, la estenosis aórtica se define como severa cuando el gradiente medio es superior a 40 mm Hg o el gradiente pico superior a 64 mm Hg (que corresponde a una velocidad de flujo superior a 4 m/s). Un tercer criterio de severidad es el cálculo de un área valvular efectiva inferior a 1.0 cm2 (o de 0.6 cm2/m2 indexado con respecto a la superficie corporal). En muchas ocasiones, los pacientes con estenosis aórtica severa cumplen tienen a la vez gradientes altos y un área valvular efectiva baja. Sin embargo, es relativamente frecuente encontrar en la práctica clínica pacientes con área valvular efectiva inferior a 1 cm2 y gradientes no muy elevados a pesar de tener una función ventricular normal; en estos pacientes la actitud habitual ha sido desconfiar del cálculo del área y valorar la severidad de la estenosis aórtica con los gradientes.
El grupo de Quebec demostró que estos pacientes con área valvular baja y gradientes poco elevados en realidad sí tienen una estenosis aórtica severa; la razón por la que no hay un gradiente elevado a través de la válvula aórtica es que el flujo a través de la válvula es bajo. Estos pacientes en realidad tienen una estenosis aórtica más evolucionada, como se refleja por la presencia de ventrículos pequeños, con una hipertrofia concéntrica más severa, con cierto grado de disfunción miocárdica intrínseca (cuando se evalúa de modo más preciso como el estudio de la deformación radial) y una función sistólica ligeramente más baja a pesar de estar dentro de la normalidad. Estos hallazgos sugieren que estos pacientes han estado sometidos a una carga hemodinámica más prolongada que ha llevado a un remodelado más pronunciado del ventrículo.
El diagnóstico de este cuadro es muy importante, ya que estos pacientes tienen peor pronóstico que la estenosis aórtica clásica de gradientes altos y mal pronóstico cuando se tratan médicamente (supervivencia a 5 años de 90% con cirugía frente a 20% con tratamiento médico). La principal conclusión que remarcan los autores es que el principal parámetro para valorar la severidad de la estenosis aórtica debe ser el área valvular aórtica efectiva independientemente del valor que se obtenga en los gradientes de flujo.
Comentarios
La descripción de la estenosis aórtica severa con función sistólica normal del ventrículo izquierdo ha supuesto un auténtico impacto dentro de la ecocardiografía, ya que ha obligado a replantear todo el proceso de evaluación de la estenosis aórtica. Existe un cuerpo de evidencia en la literatura muy consistente que abarca desde la investigación básica a los estudios epidemiológicos y clínicos que confirman que es una variante de estenosis aórtica severa de peor pronóstico que la convencional y que pasa desapercibida con frecuencia. Estos datos tiene una trascendencia clínica indudable, por lo que es más que probable que veamos cómo se modifican en el futuro los protocolos de diagnóstico y tratamiento de la estenosis aórtica.
Referencia
- Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B.
- Eur Heart J. 2010 Feb;31(3):281-9
