Interesante artículo de revisión que describe y discute brevemente los últimos estudios publicados en relación sobre cuál es la estrategia más adecuada para pacientes con enfermedad coronaria estable, leve-moderada.
Dicha tesitura ha suscitado posiciones encontradas, sobre todo respecto a dos recientes estudios aleatorizados, el estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive drug Evaluation) y el BARI-2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation type-2 Diabetes), en cuanto a la conveniencia de la revascularización comparada con un manejo inicial conservador.
Hay que tener en cuenta que el tratamiento de la enfermedad coronaria estable tiene tres objetivos terapéuticos principales:
- Alivio de síntomas e isquemia,
- Prevención de muerte cardiovascular prematura
- Prevención de la progresión de la enfermedad coronaria, que conduce a infarto de miocardio, disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca
Según esto, los autores llevan a cabo una revisión basándose en dos recientes metanálisis, así como estudios publicados entre 1977 y 2008, que abordan el tratamiento en enfermos con coronariopatía estable.
En el texto se describen sucintamente los siguientes estudios:
- RITA 2 (Randomized Intervention Treatment of Angina 2). Recogió 1.018 pacientes entre 1992 y 1996. Compara tratamiento médico y revascularización percutánea -ICP- (8% stents), en pacientes con angor 0-III de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS), mostrando una mortalidad inicial superior en el grupo de ICPm pero que se iguala a los siete años de seguimiento. El 43% de los enfermos tratados médicamente necesitaron revascularización durante el seguimiento por angina. Aunque la severidad de la angina mejoró en ambos grupos, los pacientes tratados médicamente necesitaron más fármacos y su calidad de vida fue peor.
- TIME (Trial of Invasive versus Medical therapy in the Elderly). Incluyó 301 pacientes entre 1995 y 2000, con angina ≥2 CCS, a pesar de dos fármacos antianginosos. Fueron randomizados a tratamiento médico o revascularización (percutánea o quirúrgica). A corto plazo se observó una mejoría clínica con menos eventos cardiovasculares en el brazo intervencionista. Tras cuatro años de seguimiento, los autores publican que los enfermos revascularizados durante el primer año tienen mayor supervivencia que los tratados médicamente (76% vs 46%).
- MASS II (Medicine Angioplasty or Surgery Study II). Comprendió 611 pacientes, enrolados entre 1995 y 2000, con angor II-III CCS o isquemia de estrés. Se randomiza a tratamiento médico o revascularización percutánea o quirúrgica en un solo centro. Los investigadores concluyen, con un seguimiento de cinco años, que los tres tipos de tratamiento se asocian con tasas bajas de mortalidad. No obstante, la revascularización quirúrgica fue mejor en términos de eventos primarios (muerte-infarto de miocardio y/o angor refractario). La proporción de enfermos libre de angina fue menor en el grupo tratado conservadoramente.
- SWISS II ( SWISs Silent Ischemia II). Investigó si ICP es mejor que el tratamiento médico, ambos combinados con un estricto control de factores de riesgo, en 201 pacientes estables con isquemia silente, tres meses tras un infarto de miocardio, entre 1991 y 1997. El seguimiento alcanzó los 10 años. Se excluyeron los pacientes con angina, tres vasos o sin isquemia demostrable. Concluye que en pacientes con un infarto reciente e isquemia silente verificada con pruebas de imagen de estrés y enfermedad de uno o dos vasos, ICP redujo los signos de isquemia de ejercicio, la necesidad de medicación y de revascularización durante el seguimiento, la aparición de eventos cardiacos mayores a largo plazo y la mortalidad.
- COURAGE. Reclutó 2.287 pacientes con angina estable 0-III CCS o isquemia, accesibles al tratamiento intervencionista, entre 1999 y 2004, siendo publicado en The New England Journal of Medicine en 2007, tras un seguimiento de 4,6 años. El objetivo primario (muerte-infarto de miocardio) no difirió entre ambas ramas de tratamiento (ICP vs tratamiento médico). Sin embargo, los enfermos tratados invasivamente presentaron menos angina y menos necesidad de procedimientos revascularizadores o fármacos. Estos hallazgos también se recogieron en un subgrupo de alto riesgo de 264 pacientes, en los que el tratamiento médico óptimo no aumentó la tasa de mortalidad o de infarto de miocardio durante el seguimiento a largo plazo, pero sí el cruce al brazo de revascularización (30% el primer año). No obstante, los enfermos con más de un 10% de isquemia residual en las pruebas de perfusión miocárdica de estrés (SPECT) alcanzan con más frecuencia el evento primario combinado de muerte o infarto (3% vs 0%, p˂0,0001).
- BARI-2D. El más recientemente publicado (NEJM, 2009), incorpora 2.368 pacientes diabéticos tipo 2 con angor 0-II CCS, entre 2001 y 2005, con un seguimiento de cinco años. Compara revascularización mediante ICP o cirugía cardiaca y tratamiento médico. Inicialmente, el evento primario de mortalidad por todas las causas no fue diferente entre ambos grupos, así como tampoco lo fue la supervivencia libre de infarto de miocardio o ictus. No obstante, el 42% de los enfermos incluidos en el grupo de tratamiento conservador precisaron revascularización. Los pacientes seleccionados para cirugía fueron de mayor riesgo que los de ICP y mostraron, a pesar de ello, una reducción significativa en la tasa de infartos no fatales comparados con el tratamiento médico solo, sin diferencias al comparar ICP vs el tratamiento conservador farmacológico. Los autores concluyen que la tasa de fallecimiento y eventos adversos cardiacos mayores no difirieron entre pacientes con ICP o cirugía y aquellos con tratamiento farmacológico óptimo, que sin embargo precisaron revascularización durante el seguimiento con mayor frecuencia que los pacientes encuadrados en el primer grupo. Los enfermos con anatomía más compleja se beneficiaron más de la cirugía temprana. BARI-2D también estudió dos estrategias de tratamiento de diabetes, sensibilización a la insulina vs provisión de insulina, que no mostraron diferencias en la evolución clínica.
Aunque los dos ensayos clínicos más grandes previamente detallados no mostraron grandes diferencias en la tasa de mortalidad y de infartos de miocardio con las estrategias terapéuticas que nos ocupan, parte pudo ser debido a la baja mortalidad que presentan los enfermos con cardiopatía isquémica crónica estable. Así, un reciente metanálisis (JACC, 2008) de 17 ensayos aleatorizados comparando ICP vs tratamiento intensivo en 7.513 pacientes, sugiere que la estrategia basada en ICP podría mejorar la supervivencia a largo plazo. Además, un análisis retrospectivo de una larga serie de 10.000 pacientes estudiados por gammagrafía de perfusión mostró que los beneficios de la revascularización quedaban confinados a los enfermos con 10% o más de isquemia residual.
Estos datos podrían ayudar a interpretar los resultados globales obtenidos en los estudios previos. De esta forma, los enfermos con una isquemia más extensa probablemente se beneficiarían más de un manejo revascularizador que de tratamiento farmacológico aislado, lo que se podría traducir en un beneficio de supervivencia si el grado de isquemia miocárdico es severo.
En resumen, los autores de la presente revisión aconsejan, si la isquemia es moderada o severa (mayor de 5-10%), con o sin angina, valorar cuidadosamente la posibilidad de remitir al enfermo a un procedimiento revascularizador, aunque ésta es una hipótesis que aún no ha sido probada prospectivamente. No hay que olvidar, sin embargo, que el tratamiento conservador, con la opción de revascularizar si el manejo previo fracasa, es un tratamiento que no se ha asociado con un incremento en la mortalidad o en la tasa de infarto de miocardio.
Comentario
Las implicaciones para la práctica clínica diaria del conjunto de todos estos estudios son evidentes. Cuando el médico trata con un enfermo con coronariopatía crónica estable, una situación muy frecuente hoy en día en la consulta del cardiólogo y de otros especialistas, debe elegir la estrategia basándose principalmente en:
- Gravedad de los síntomas y de isquemia
- Tolerancia al tratamiento farmacológico
- Edad (cronológica y biológica)
- Comorbilidades
- Riesgo en la revascularización, considerando la experiencia y resultados de sus equipos intervencionistas y quirúrgicos en concreto
- Apreciación y expectativas en calidad de vida y supervivencia del propio paciente
Las desventajas de un manejo inicial más agresivo son:
- Incomodidad para el enfermo
- Riesgo temprano (inherente a los procedimientos revascularizadores en sí mismos)
- Los costes
Por su parte, las desventajas de un manejo conservador son:
- Alivio sintomático más lento, a pesar de un mayor número de fármacos
- Más visitas médicas
- Necesidad futura, en alrededor del 30-50% de los casos, de revascularización por síntomas refractarios
En cambio, si se puede descartar la existencia de isquemia significativa mediante un test de estrés adecuado, incluso en presencia de cierto grado de dolor torácico o enfermedad coronaria previamente conocida, el pronóstico es bueno y el tratamiento invasivo no está indicado.
Por tanto, la elección final dependerá de manera individualizada de las circunstancias y las preferencias de cada paciente.
Referencia
Management of stable coronary artery disease
- Pfisterer ME, Zellweger MJ, y Gersh BJ.
- Lancet 2010; 375:763-772.
