¿De qué se trata?
En el Congreso ACC 2010 se presentó este ensayo clínico que evalúa el efecto de dos posibles abordajes para reducir la incidencia de nuevos casos de diabetes en sujetos de alto riesgo.
DOI: 10.1056/NEJMoa1001121 - DOI: 10.1056/NEJMoa1001122
El estudio NAVIGATOR incluyó a 9.306 participantes con intolerancia a la glucosa (glucemia basal de al menos 95 mg/dl, pero por debajo de 126 mg/dl) asociada a la presencia de enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes fueron aleatorizados en un diseño factorial 2x2:
- Toma de nateglinida (estimulador de la liberación de la insulina) o placebo.
- Toma de valsartán (inhibidor de los receptores de angiotensina bastante más conocido) o placebo.
Ambos grupos fueron seguidos en promedio durante cinco años. Además del tratamiento médico, se estableció un programa de modificación del estilo de vida para reducir los factores de riesgo cardiovascular.
Los resultados se presentaron en el 59th Annual Scientific Session ACC'10 y se han publicado en The New England Journal of Medicine como dos estudios por separado, uno con los resultados de cada fármaco. Se analizó el efecto de ambos sobre la aparición de nuevos casos de diabetes sobre un doble objetivo:
- Un objetivo cardiovascular "central", compuesto por la suma de casos con muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio o ictus no fatal y hospitalización por insuficiencia cardiaca
- Un objetivo cardiovascular "extendido", que asocia además los casos de hospitalización por angina inestable o la revascularización.
La nateglinida no redujo ni la disminución de la aparición de nuevos casos de diabetes (36% frente a 34% en el grupo placebo, RR 1,07, 95% IC 1,00-1,15 p=0,05) ni la aparición de eventos del objetivo cardiovascular "central" (7,9% frente a 8,3%, p=0,43) ni del objetivo "extendido" (14,2% frente a 15,2%, p=0,16).
El valsartán sí se asoció a una reducción de la aparición de nuevos casos de diabetes (33,1% frente a 36,8% en el grupo de placebo, RR 0,86, IC 95% 0,80-0,92, P><0,001). Sin embargo, como ocurrio con la nateglinida, la toma de valsartán no redujo la aparición de eventos del objetivo "central" (8,1% frente a 8,1%) ni del objetivo "extendido" (14,5% frente a 14,8%).
Comentarios
La tremenda importancia de la diabetes en la enfermedad cardiovascular y la percepción de que existe una auténtica epidemia de la misma son motivación más que suficiente para buscar nuevas estrategias de prevención. La literatura existente demuestra que la modificación del estilo de vida y el control de los factores de riesgo son las medidas más eficaces, mientras que la metformina puede ser útil también en casos seleccionados.
El estudio NAVIGATOR pone a prueba dos nuevos abordajes. Por un lado, la nateglinida, un estimulante de liberación de insulina de efecto débil y vida media corta, el cual demostraría su eficacia al reducir la hiperglucemia postpandrial, un factor posiblemente importante en la aparición de la resistencia a insulina. De otra parte, el valsartán se apoya en datos previos de la literatura que sugieren que los IECAs /antagonistas de la angiotensina podrían tener un perfil favorable.
Los resultados del estudio son básicamente negativos. La nateglinida no tuvo un impacto en ninguno de los objetivos estudiados y el valsartán se asoció únicamente a una reducción de nuevos casos de diabetes que, según todos los analistas, es muy modesta y susceptible de todo tipo de interpretaciones. El editorial que acompaña a ambos artículos remarca que ante la falta de nueva evidencia, la promoción de un estilo de vida saludable y el control de los factores de riesgo cardiovascular es la única herramienta eficaz para prevenir la aparición de nuevos casos de diabetes.
Referencias
Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events
- McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM, et al. for the NAVIGATOR study group
- DOI: 10.1056/NEJMoa1001121
Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events
- McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM, et al. for the NAVIGATOR study group
- DOI: 10.1056/NEJMoa1001122
