Interesante estudio presentado en el Congreso ACC de Atlanta 2010, publicado recientemente en The New England Journal of Medicine, en relación con una de las arritmias más frecuentes en la práctica clínica: la fibrilación auricular.
La fibrilación auricular se puede tratar de dos formas diferentes:
- Intentando revertirla a ritmo sinusal (estrategia de control de ritmo).
- Controlando la frecuencia cardiaca y manteniendo al enfermo en fibrilación auricular (control de frecuencia).
Diversos estudios no han demostrado superioridad de una estrategia sobre la otra.
Respecto el control de ritmo, aunque las guías de práctica clínica han recomendado clásicamente un control estricto de la frecuencia, estas recomendaciones no se han apoyado en datos de estudios bien diseñados, sino más bien en recomendaciones de expertos. De ahí que el propósito del estudio RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II) fue comparar, en pacientes con fibrilación auricular permanente (más de 12 meses) ,el estricto control de la frecuencia cardiaca (FC) recomendado en las guías con un control mucho más permisivo.
El diseño del estudio, que incluyó 614 enfermos, fue prospectivo, multicéntrico (33 centros en Holanda), aleatorizado y de no inferioridad entre ambas estrategias, con las siguientes premisas:
- Control estricto: FC reposo <80lpm, en ejercicio moderado <110 lpm.
- Control permisivo: FC reposo <110lpm.
El objetivo primario del estudio fue determinar una variable combinada de muerte de causas cardiovasculares, hospitalización por insuficiencia cardiaca e ictus, embolismo sistémico, sangrado y eventos arrítmicos potencialmente mortales. Los secundarios fueron los eventos incluidos en el primario y, además, muerte por cualquier causa, síntomas y capacidad funcional. El seguimiento fue mayor de dos años, con un máximo de tres.
Se incluyeron 303 pacientes en el grupo de control más estricto y 311 en el menos ortodoxo. Ambos grupos presentaron características similares en el apareamiento, salvo una prevalencia de enfermedad coronaria y de utilización de estatinas, con mayor TA diastólica ligeramente mayores en la cohorte de control permisivo.
Las FC medias de reposo, fueron en el primer grupo 75±12lpm, 75±12lpm, 76±14lpm, al año, a los dos años y al final del seguimiento, respectivamente. En el grupo permisivo fueron 86±15lpm, 84±14lpm, 85±14lpm.
La incidencia acumulada del evento primario a los tres años fue del 14,9% en el grupo de control estricto y del 12,9% en el grupo permisivo (p˂0,0001, para no inferioridad de la estrategia permisiva). Las frecuencias en los componentes de dicho evento combinado primario fueron similares entre grupos. Hubo más pacientes en el grupo permisivo que alcanzaron su objetivo de frecuencia (97,7%) frente a los que lo hicieron en el grupo estricto (67,0%; p˂0,0001). Las frecuencias de síntomas y eventos adversos fueron también similares en ambos grupos.
Por tanto, los autores concluyen que el control permisivo de la FC en la fibrilación auricular permanente es tan efectivo como un control más estricto, además de resultar más fácil de alcanzar.
Comentario
Nos encontramos ante un estudio cuyos resultados no dejan de ser sorprendentes, dado que la fibrilación auricular no es una condición benigna y que puede llevar a un cambio en la actitud hacia los pacientes a los que se ha decidido tratar con estrategia de control de frecuencia. Primero nos sorprendieron los datos de AFFIRM o RACE, que sugerían la falta de superioridad, por diversos motivos, del control de ritmo sobre simplemente controlar la FC de nuestros pacientes con fibrilación auricular. Ahora nos encontramos con que, además, tampoco hace falta ser muy estrictos, contrariamente a lo que recomiendan para el control de FC las guías actuales de fibrilación auricular de 2006.
La explicación de por qué un control más laxo de frecuencia no se asocia a mayor morbilidad o mortalidad cardiovascular es multifactorial, ya que según reconocen los propios autores podría resumirse en:
- La incidencia de insuficiencia cardiaca fue similar en ambos grupos. Aparentemente, una FC de reposo de 110lpm fue suficientemente baja como para no desencadenar más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
- La incidencia de muerte por causas cardiovasculares fue similar en ambos grupos. La mitad de los fallecimientos en el estudio fueron de origen vascular, más que arrítmico o por insuficiencia cardiaca.
- La tasa de efectos adversos medicamentosos, síncope y necesidad de marcapasos (1,4%) fue parecida entre ambas cohortes, a diferencia del AFFIRM que mostró una tasa de implante de marcapasos de 7,3% a los 3,5 años. Los motivos pudieron ser que los fármacos bradicardizantes se introdujeron en RACE II de manera mucho más gradual o porque los umbrales para indicar marcapasos han variado.
- Tampoco se encontraron diferencias en la prevalencia de síntomas asociados a la fibrilación auricular. Casi un 60% asintomáticos inicialmente, pasaron a un 46% al final del periodo de estudio. No obstante, la importancia de los síntomas no fueron sopesadas, y por tanto, no se puede descartar que hubiera diferencias entre grupos.
- Es importante reseñar, que RACE II incluyó pacientes activos (<80 años), excluyendo enfermos que habían tenido un ictus, resultando en una población de bajo riesgo.
Así, teniendo en cuenta todas las consideraciones previas, la estrategia de control permisivo de frecuencia parece más conveniente que las empleadas clásicamente. Es de esperar que la influencia de este trabajo y sus conclusiones en las próximas guías sea muy importante.
Referencia
Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation
- Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, y Van den Berg MP; investigadores del RACE II.
- DOI: 10.1056/NEJMoa1001337.
