Este trabajo explora el efecto de una dosis única de ciclosporina, administrada tras la reperfusión, en relación con el remodelado y función ventricular izquierda, medidos por RMN, a los cinco días y seis meses tras un infarto de miocardio.
La ciclosporina, un fármaco inmunodepresor anticalcineurínico empleado extensamente desde hace décadas en el trasplante de órganos sólidos, ha demostrado recientemente en trabajos previos disminuir el tamaño del infarto al administrarse tras la reperfusión (postcondicionamiento). Esto se explica por su efecto beneficioso sobre el daño por reperfusión (responsable de hasta un 50% del tamaño final del infarto), a través de la inhibición de la apertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial (MPTP) mediada por ciclofilina D.
Con objeto de conocer la seguridad y eficacia de una dosis única del fármaco en cuestión, en este estudio se analiza de manera prospectiva a 28 enfermos (13 controles y 15 en el grupo de ciclosporina), y los siguen con resonancia magnética cardiaca a los cinco días y a los seis meses de padecer un infarto con elevación del ST.
Los autores muestran una reducción persistente en el tamaño del infarto, a los seis meses (29 vs 38 g, P=0,04) en el grupo de ciclosporina. También una reducción significativa en los volúmenes telesistólicos (67 vs 84, p=0,05) y una tendencia en los telediastólicos (133 vs 151, p=0,07), tanto a los cinco días como a los seis meses (muestro datos a los seis meses). Sin embargo, no encuentran diferencias en la masa global ventricular o en el grosor regional, y tampoco en la fracción de eyección (51 vs 46%, p=0,10). La atenuación en la dilatación ventricular y la mejoría en la fracción de eyección se correlacionaron con la reducción en el tamaño del infarto.
Finalmente, los responsables del trabajo concluyen que ciclosporina empleada en el momento de la reperfusión en el infarto agudo de miocardio reduce persistentemente el tamaño del infarto y no tiene un efecto perjudicial en el remodelado ventricular.
Comentario
Aunque haya proporcionado resultados negativos, nos encontramos ante un estudio sumamente interesante publicado en JACC. Y es que como ya se ha apuntaba en el reciente Congreso ACC'10, en los últimos tiempos se aprecia una mayor disposición por parte de los editores a aceptar este tipo de trabajos con conclusiones negativas, una tendencia que puede considerarse muy oportuna.
Sin embargo, en el caso que nos ocupa, se aprecian importantes limitaciones cuyo reconocimiento se echa de menos en el manuscrito. Recientemente, Piot et al (2008), el mismo grupo francés, publicó en The New England Journal of Medicine un grupo aleatorizado de 58 pacientes con infarto agudo con elevación del ST, tratados con una dosis única de ciclosporina en el momento de realizar la angioplastia, y conseguir, por tanto, la reperfusión. Dicho estudio supuso la demostración clínica práctica del efecto beneficioso, ya sugerido en algún protocolo experimental animal, de ciclosporina en el daño por reperfusión, disminuyendo el tamaño del infarto en un 20% (medido por resonancia) o hasta un 40% (por curva de troponina).
Los pacientes de este otro estudio publicado en JACC son una pequeña parte de los inicialmente incluidos en NEJM, según los autores por falta de disponibilidad de resonancia magnética, aunque no aportan ningún análisis entre pacientes incluidos-excluidos, ni mención sobre por qué unos sí y otros no. Esta carencia podría sesgar potencialmente los resultados del estudio.
La disminución de la potencia estadística del estudio derivada de la reducción del tamaño muestral podría explicar la falta de significatividad en variables en las que a simple vista se aprecia una tendencia, tal como reconocen los propios autores. La excusa para justificar su publicación ahora, cuando posiblemente hubiera sido necesario retrasarla e incluir más casos para aclarar el efecto real del fármaco (disminuye el tamaño del infarto y tal vez mejora el remodelado, pero no tenemos potencia suficiente para demostrar esto último, que sería lo lógico si el infarto es mucho menor), parece ser la demostración deseguridad y falta de efecto negativo del medicamento a largo plazo. Este efecto negativo teórico se deriva de una idea postulada en algún trabajo experimental en los que las dosis de ciclosporina fueron mucho mayores y repetidas, así como en la acción alternativa de ciclosporina sobre ciclofilina A (el efecto anticalcineurínico empleado en los trasplantes), que podría inhibir la hipertrofia compensadora del tejido sano que se produce tras un infarto.
Por todo ello, tal como hacen los propios autores e incluso el editorial anexo, debemos cerrar nuestras conclusiones con el manido comentario estos resultados son preliminares y deben ser confirmados por otros estudios (suponemos que con mayor número de casos).
Referencia
Effect of cyclosporine on left ventricular remodeling after reperfused myocardial infarction
- Mewton N, Croisille P, Gahide G, Rioufol G, Bonnefoy E, Sanchez I, Cung TT, Sportouch C, Angoulvant D, Finet G, André-Fouët X, Derumeaux G, Piot C, Vernhet H, Revel D, y Ovize M.
- J Am Coll Cardiol, 2010; 55:1200-1205.
