La implantación protésica transcatéter valvular aórtica (ITVA) es una alternativa, recientemente desarrollada, a la cirugía con circulación extracorpórea en pacientes con estenosis aórtica severa con riesgo quirúrgico elevado.
Las principales vías de abordaje empleadas han sido transfemoral (en la sala de hemodinámica) y transapical (en el quirófano de cirugía cardiaca), dependiendo del operador y, sobre todo, de la talla y enfermedad de las arterias iliofemorales.
Aunque ya se han publicado bastantes trabajos al respecto, fundamentalmente series de casos, continuaba sin esclarecerse el pronóstico a más largo plazo, la influencia de la llamada aorta de porcelana (calcificación de la aorta ascendente, que dificulta sobremanera el recambio valvular quirúrgico), de la fragilidad de los enfermos y las diferencias pronósticas entre las posibles vías de abordaje.
Por tanto, el objetivo del estudio que nos ocupa fue evaluar a corto y medio plazo los resultados y los factores pronósticos de la ITVA en el tratamiento de enfermos con estenosis aórtica severa y riesgo quirúrgico prohibitivo, así como en los pacientes rechazados para cirugía convencional por presentar aorta de porcelana o fragilidad (diagnóstico geriátrico que aumenta mucho el riesgo quirúrgico y la posibilidad de fallecer o presentar cualquier tipo de complicación).
Con dicho propósito, seis centros canadienses recogen prospectivamente entre 2005 y 2009, de manera consecutiva, 345 procedimientos de ITVA en 339 enfermos considerados inoperables, con una mortalidad predicha del 9,8% (puntaje de riesgo quirúrgico de la Sociedad de Cirujanos Torácicos-STS). En todos los casos emplean la prótesis Edwards SAPIEN XT (biológica) de 23 o 26 mm, según al tamaño del anillo valvular aórtico. Por razones técnicas, 168 enfermos se llevaron a cabo por vía transfemoral (TF); el resto, 177, por vía transaórtica (TA)
El éxito del procedimiento fue del 93,3% (el grado medio de 46±17 pasó a 10±4mmHg), frecuentemente con cierto grado de insuficiencia valvular, leve en 78%, moderada en 5 % y severa en 1% de los casos. Se observó una mortalidad en el procedimiento de 1,7%; y a los 30 días, de 10,4% (TF: 9,5% y TA: 11,3%). Tras un seguimiento mediano de ocho meses, la tasa de mortalidad alcanzó un 22,1%. La supervivencia al año fue del 76% y del 64% a los dos años, en el grupo global.
Las complicaciones más frecuentes fueron las derivadas del acceso (13%). Fue necesario implantar una segunda válvula en nueve casos (2,6%).
Los factores predictores de mortalidad tardía fueron la sepsis periprocedimiento (HR=3,49), necesidad de soporte hemodinámico (HR=2,58), hipertensión pulmonar > 60mmHG (HR=1,88), insuficiencia renal crónica (HR=1,75). La influencia deletérea de la insuficiencia mitral, clara en el postperatorio inmediato, se diluyó en los análisis posteriores.
Los enfermos con aorta de porcelana (18%) o con diagnóstico de fragilidad (25%) mostraron una evolución similar a la del resto de los pacientes.
En conclusión, el programa de ITVA, incluyendo los accesos TF y TA, se asocia a una mortalidad comparable a la predicha por los puntajes quirúrgicos (STS) en los enfermos con riesgo quirúrgico muy elevado o prohibitivo. La características basales (hipertensión pulmonar, EPOC, insuficiencia renal) y periprocedimiento (soporte hemodinámico, sepsis), pero no el tipo de acceso, determinaron la evolución ulterior.
Comentario
El presente artículo de Rodés-Cabau et al supone una importante contribución a la evaluación de la técnica de ITVA, tratándose de la serie más amplia publicada sobre ITVA con válvula Edwards. Su datos, congruentes con los de otras series actuales más reducidas, muestran una mejoría espectacular respecto a las primeras series experimentales que datan de apenas unos años atrás. La supervivencia del 64% alcanzada a los dos años de la intervención, junto al hecho de que en el seguimiento a largo plazo la mayor parte de los fallecimientos se deban a causas no cardiacas, apoyan la eficacia hemodinámica sostenida de esta técnica, a diferencia de la valvuloplastia simple, y reflejan el gran impacto de la frecuente comorbilidad que aquejan estos enfermos.
De estos datos, (dado que existen grupos muy activos en nuestro país, también se pueden aplicar a nuestro medio), se extrae idea de la importancia de la selección de los enfermos, con vistas a seleccionar a aquéllos que se van a beneficiar más del procedimiento (caro y no exento de riesgos), pero también la impresión de que es una técnica útil, totalmente asentada y que ha llegado para quedarse. Es probable que los avances técnicos que se están produciendo (con catéteres más finos, navegables y con válvulas con menor perfil, entre otros aspectos) disminuyan la tasa de complicaciones y aumenten mucho el espectro de pacientes elegibles para la ITVA. La pregunta ahora es... ¿hasta dónde?
Referencia
- Rodés-Cabau J, Webb JG, Cheung A, Ye J, Dumont E, Feindel CM, Osten M, Natarajan MK, Velianou JL, Martucci G, DeVarennes B, Chisholm R, Peterson MD, Lichtenstein SV, Nietlispach F, Doyle D, DeLarochellière R, Teoh K, Chu V, Dancea A, Lachapelle K, Cheema A, Latter D, y Horlick E.
- J Am Coll Cardiol, 2010; 55:1080-1090.
