La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias más frecuentes y se espera que afecte a más de 30 millones de personas en Estados Unidos y Europa en el año 2050. El presente artículo revisa los últimos avances en su tratamiento farmacológico.
La existencia de patología cardiaca es un factor de riesgo para padecer FA, aunque un tercio de los pacientes que la sufren no tienen alteraciones estructurales detectables. La FA se ha asociado de manera clara con una mayor morbilidad y mortalidad. El armamentario farmacológico actual para su tratamiento tiene importantes limitaciones, incluyendo una efectividad incompleta y el frecuente riesgo proarrítmico. Aunque la ablación de venas pulmonares para eliminar la FA está mejorando mucho sus resultados, sólo se puede aplicar, por diferentes motivos, a un número determinado de enfermos. Por ello, resulta interesante este texto en el que los autores revisan brevemente los mecanismos patogénicos que se sabe mantienen la arritmia, la reentrada y la actividad ectópica (postdespolarizaciones tempranas y tardías).
Vamos a respasar los nuevos fármacos antiarrítmicos:
Análogos de amiodarona
Aunque amiodarona es el fármaco más efectivo, bloqueando diversos canales iónicos (NA, K, Ca, alfa y beta...), sus limitaciones se derivan de su vida media muy prolongada y de sus efectos secundarios extracardiacos, que pueden llegar a ser muy importantes (pulmonares, tiroideos…).
- Dronedarona. Es un fármaco diseñado eliminando los residuos de yodo de la molécula de amiodarona para limitar su toxicidad tiroidea. Similar a amiodarona, es un bloqueante de varios canales iónicos con propiedades antiadrenérgicas, prolonga el potencial de acción y reduce la frecuencia cardiaca, con un bajo riesgo de torsade de pointes. Sus efectos secundarios más frecuentes son las molestias gastrointestinales (26%) y después las alteraciones cutáneas (10%). Su concentración plasmática máxima se alcanza en 1-4h, y se une a proteínas en más de un 98%. Su biodisponibilidad oral es sólo del 15% pero aumenta si se ingiere con las comidas. Su estado estacionario se alcanza en 7 días, con una posología oral de 400mg/12h. Se elimina por vía hepática (CYP3A4) e incrementa los niveles plasmáticos de digoxina. Se han publicado diversos estudios (ERATO, DAFNE, EURIDIS, ADONIS, ATHENA...), que en un metanaálisis de 6.157 enfermos con FA o flutter mostraron que dronedarona controla tanto el ritmo como la frecuencia en FA y el flutter y parece disminuir los ingresos por motivos cardiovasculares y las tasas de fallecimiento. En un estudio, mostró un riesgo de ictus disminuido comparada con placebo. No obstante, no todo fue positivo, por un lado parece no tan potente como amiodarona (estudio DYONISOS) y el estudio de supervivencia ANDROMEDA, en pacientes con disfunción ventricular (FEVI35%. La EMEA también aprobó el fármaco para prevenir recurrencias de FA o disminuir la frecuencia cardiaca.
- Celivarona y budiodarona. Otros derivados de amiodarona, en estudio.
Vernakalant
Fármaco con actividad auricular selectiva, lo que disminuye la tasa de proarritmia ventricular. Bloquea canales de sodio y algunos de potasio, incluyendo las corrientes selectivas auriculares Ikur e IK.Ach. Se ha empleado sobre todo para cardioversión química en FA de reciente comienzo por vía intravenosa (3mg/kg inicial; y después, otros 2mg/kg adicionales 15 minutos después, si fuera preciso), pero está en elaboración una preparación oral de efecto más prolongado. Con una vida media de 2 h, su metabolismo es hepático (CYP2D6). Los estudios existentes muestran una alta eficacia para cardiovertir FA (50%, vs 0-10% del placebo), con muy pocos efectos secundarios. No tiene prácticamente actividad en el flutter auricular. Actualmente, hay un estudio fase III de superioridad comparando vernakalant con amiodarona (AVRO). Parece también útil para prevenir recurrencias de FA, según los datos preliminares de un estudio fase II; aunque hay que destacar que dicho ensayo, aleatorizado, no incluyó enfermos en insuficiencia cardiaca. Sus efectos secundarios –preparación iv- más frecuentes son náuseas, estornudos y ageusia.
Otros fármacos selectivos auriculares
- Ranolazina. Antianginoso, por mecanismo desconocido, empleado en angina crónica. El estudio MERLIN TIMI 36 la probó en 6.500 enfermos en el seno de síndrome coronario agudo. Su uso se ha asociado a una tasa de TV no sostenida disminuida y menos FA. Tiene efectos selectivos auriculares, bloqueando canales de sodio, y ha demostrado cierta capacidad de suprimir FA en presencia de acetilcolina, isoproterenol o isquemia reperfusión en diversos modelos experimentales.Con vida media alrededor de 7 h y metabolismo hepático (CYP3A4 y CYP2D). Se han publicado un par de pequeños estudios no aleatorizados que muestran la seguridad y utilidad de ranolazina oral en cardioversión de FA de reciente comienzo y paroxística, así como en el mantenimiento del ritmo sinusal. Actualmente se encuentran en marcha estudios prospectivos que analizaran sus efectos en FA.
- AZD7009, AVE0118, AVE1231 y derivados. En estudio.
Terapia adyuvante para el mantenimiento del ritmo sinusal
Son fármacos sin una indicación clara aprobada para FA, pero que están disponibles y sus indicaciones actuales (HTA, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca) son algunas de las causas más frecuentes de FA.
- Inhibidores del sistema renina angiotensina. La angiotensina II auricular aumenta en la FA, modificando por diversos mecanismos las propiedades electrofisiológicas de la aurícula, favoreciendo el remodelado y la propia arritmia. Algunos análisis de ensayos restrospectivos han sugerido el beneficio de los IECAs o los ARA2 en la prevención de FA, sobre todo en pacientes con hipertrofia o disfunción ventricular izquierda. En un metanálisis los investigadores mostraron que el mayor beneficio se dio en pacientes tras cardioversión eléctrica y con insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo el estudio GISSI-AF, con valsartán no mostró resultados en esta línea. Los resultados preliminares del estudio ACTIVE I, con irbesartán, tampoco señalaron que el ARA2 previniera el desarrollo de eventos cardiovasculares o en el riesgo de la FA. Por ello, hará falta estudios prospectivos para establecer el valor del potencial terapéutico de IECAS y ARA2 respecto a la FA y definir los perfiles de enfermos que se podrían beneficiar de ellos.
- Antialdosterónicos. En animales, la aldosterona, causa fibrosis auricular que se previene con espironolactona. Dicho antagonista también suprime la FA en modelos animales de insuficiencia cardiaca. Además, se ha visto que los pacientes con hiperaldosteronismo primaria tienen un riesgo de FA 12 veces mayor que sus controles apareados por niveles de TA. Por tanto, este tipo de fármacos podrían ser una opción, aunque no hay estudios en humanos disponibles.
Antiinflamatorios
- Estatinas. Por sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. Útiles para prevenir FA, sobre todo postoperatoria.
- Ácidos grasos omega 3. Propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, con datos contradictorios en los estudios publicados, podrían prevenir la FA sobre todo en los enfermos con más riesgo de remodelado fibrótico auricular.
- Glucocorticoides. Aunque su potencial toxicidad restringe su empleo para FA, las potentes propiedades antiinflamatorias han mostrado su eficacia, en modelos animales y en algunos estudios clínicos.
- Activadores de PPARɣ. Como pioglitazona, podrían suprimir el remodelado auricular, y por tanto, disminuir la susceptibilidad para padecer FA. No obstante, también podrían causar retención salina y predisponer al desarrollo de insuficiencia cardiaca.
- Alternativas y futuro. Se trabaja ya en otras alternativas, como la terapia celular o la terapia génica, a cuyo desarrollo asistiremos en los próximos años.
Comentario
Interesante artículo de revisión, conciso y bien estructurado, que da una visión clara del estado de los modernos fármacos para la FA, una arritmia que se está convirtiendo en un auténtico problema epidemiológico, entre otros motivos, por el envejecimiento global de la población al que estamos asistiendo en los países desarrollados.
Otras alternativas, como la ablación de la FA, apenas se discuten en el artículo, ya que quedan fuera de los propósitos de la revisión. No obstante, y a pesar de los excelentes resultados que está cosechando, el hecho de la frecuencia de la FA en la población, el alto coste, su complejidad técnica y el personal e instalaciones altamente especializadas que precisa dicha terapéutica nos hace prever que la opción farmacológica continúe siendo la principal alternativa para los pacientes con FA, al menos, a corto y medio plazo.
Referencia
New antiarrhythmic drugs for treatment of atrial fibrillation
- Dobrev D, y Nattel S.
- Lancet 2010; 375:1212-1223.
