¿De qué se trata?
Impactante estudio que analiza la utilidad de la cirugía en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy severa.
Circulation. 2010;121:1502-1509
Los autores localizaron entre 1996 y 2006 un grupo de 197 pacientes asintomáticos (50% varones, edad media 62±12 años) con estenosis aórtica muy severa (definida como la presencia en el ecocardiograma de una válvula aórtica con un área efectiva inferior a 0,75 cm2 asociada a una velocidad pico de flujo a través de la válvula de más de 4,5 m/s o de un gradiente medio de más de 50 mm Hg) y que no presentaban disfunción ventricular (fracción de eyección inferior al 50%), enfermedad mitral o enfermedad coronaria significativa. Tras explicar concienzudamente a los pacientes las opciones de tratamiento, los médicos eligieron libremente junto a ellos entre la opción de hacer una cirugía precoz o esperar los resultados de un manejo conservador. Con este diseño, lógicamente, el estudio se acerca más a la observación que a la intervención clínica ,y por supuesto, no es ni ciego ni aleatorizado.
Finalmente se hizo cirugía de recambio valvular en 102 pacientes, y se optó por el manejo conservador en otros 95. Aparentemente, los dos grupos resultaron bastante comparables, ya que no hubo diferencias ni en edad, sexo, comorbilidad o fracción de eyección. Se estudió un objetivo combinado de muerte en la cirugía o durante el seguimiento en un periodo de hasta seis años. En este tiempo no hubo muertes durante la cirugía ni por causa cardiaca (aunque sí hubo tres fallecimientos por causa no cardiaca) en el grupo de pacientes que fueron operados; en el grupo de pacientes manejado de modo conservador, se produjeron 18 muertes porcausa cardiaca y otras 10 por causa no cardiaca. Traducido a tasas de mortalidad global, el grupo de pacientes intervenidos tuvo un 2% de mortalidad, frente al 32% registrado en el de pacientes manejados de modo conservador (p<0,001).
Comentarios
Existe una evidencia creciente de que la presencia de una estenosis aórtica muy severa debe hacer plantear el recambio valvular en pacientes asintomáticos (y me remito, sin ir más lejos, a los resultados del Dr. Rosenhek ya comentados en nuestro blog). Aunque este trabajo no es en rigor un estudio aleatorizado, resulta impactante la diferencia de mortalidad que se da en ambos grupos, con una tasa de mortalidad de más del 30% en pacientes no operados, frente al 2% en pacientes operados a seis años en un grupo de pacientes relativamente jóvenes. También soprende la mortalidad quirúrgica del 0% del equipo de este hospital, que debe ser valorada con cuidado cuando se intenten trasladar estos resultados a nuestro ámbito.
A día de hoy, el paciente con estenosis aórtica severa asintomática sigue siendo de dificil manejo clínico. Está claro que la respuesta a la prueba de esfuerzo, la severidad de la calcificación de la válvula aórtica, la evidencia de una progresión rápida de la estenosis valvular y la presencia de una hipertrofia ventricular muy marcada, son parámetros recogidos por las guías de práctica clínica que pueden ayudar a tomar una decisión. Sin embargo, los datos que ya empiezan a acumularse indican que la estenosis aórtica muy severa puede ser, por sí misma, indicación de cirugía.
Referencia
Early surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis
- Kang DH, Park SJ, Rim JH, Yun SC, Kim DH, Song JM, Choo SJ, Park SW, Song JK, Lee JW, Park PW.
- Circulation. 2010;121:1502-1509
