Interesante artículo de un grupo español sobre la importancia pronóstica del bloqueo de rama (izquierda y derecha) en el seno del infarto con elevación del ST, teniendo en cuenta los avances terapéuticos de los últimos años.
Es bien conocido, desde hace años, que el desarrollo de bloqueo de rama en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST se asocia con un peor pronóstico y mayor mortalidad. Así, en la era pretrombolítica, diversos estudios demostraron que la presencia tanto de bloqueo de rama izquierda (BRI) como de rama derecha (BRD) se asociaba con infartos mayores, desarrollo de insuficiencia cardiaca, taquiarritmias ventriculares y mayor frecuencia de muerte. Aunque la aparición de la terapia trombolítica mejoró mucho la evolución global de este tipo de infartos, la aparición de bloqueos de rama continuaba siendo un factor negativo.
La aparición de la angioplastia primaria como alternativa -muchas veces preferida a la trombolisis- y el surgimiento de los stents como estrategia revascularizadora, supuso una nueva mejora adicional para la evolución de los citados infartos. Sin embargo, la relación de los bloqueos de rama con el pronóstico no había sido adecuadamente explorada, teniendo en cuenta estos nuevos avances.
El propósito del presente estudio fue valorar la incidencia y la importancia pronóstica de los bloqueos de rama en una serie de 913 pacientes consecutivos con infarto agudo con elevación del ST y sometidos a las nuevas técnicas de revascularización urgente, según recomiendan las actuales guías de práctica clínica. Con un seguimiento mediano de 19 meses, se documentó BRD en 119 pacientes (13%), previamente conocido en 27, persistente en 45 y transitorio en 47. El BRI se pudo observar en 21 enfermos (2%), de los cuales se conocía de antes en ocho, fue persistente en nueve y transitorio en cuatro.
Los pacientes con bloqueos fueron más añosos, con mayor incidencia de diabetes, infartos de cara anterior, con peores grados Killip, menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y mayor mortalidad evolutiva. De esta forma, se recogió una mortalidad global del 7%, parecida a otros estudios, con una mortalidad específica en el grupo de BRD del 17%, y en el grupo de BRI del 29%. Se objetivaron también más eventos adversos a corto y largo plazo en pacientes con bloqueos persistentes que en aquellos en los que fueron transitorios (en el análisis multivariado, OR BRD persistente=4,23, con un IC95% 1,82-9,86 y OR para BRI persistente de 5,35 con IC95% 1,01-28,40).
De manera llamativa, los pacientes con bloqueos de rama ya conocidos previamente tuvieron una evolución, a corto y largo plazo, similar a aquellos sin bloqueo.
En conclusión, en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a angioplastia primaria, la aparición de un bloqueo de rama (BRD o BRI) se asocia con un peor pronóstico tanto a corto como a medio plazo. El riesgo parece ser superior en aquellos con bloqueos de rama persistentes.
Comentario
Nos encontramos ante un atractivo estudio, fácil de leer y bien planteado, que actualiza nuestros conocimientos sobre el peso negativo que todavía tienen los bloqueos de rama (como indicadores de riesgo) a pesar de los excelentes resultados de las nuevas terapéuticas desarrolladas en los últimos para el tratamiento del infarto con elevación del ST. Los resultados del trabajo, reivindican el tremendo valor del electrocardiograma de superficie en una era donde se impone la tecnificación creciente. Conviene, asimismo, resaltar el hecho de que no sólo el conocido bloqueo de rama izquierda supone un mayor riesgo de tener complicaciones, sino que la presencia -y manteniemiento en el tiempo- del BRD tiene también connotaciones negativas.
A pesar de las potenciales limitaciones inherentes a un estudio observacional unicéntrico, como los propios autores reconocen, el presente trabajo se ha constituido como el artículo con la mayor serie de casos publicado en la era del stenting coronario, analizando el valor de los bloqueos de rama en el contexto del infarto. Con dichas limitaciones en mente, el hecho de que se haya realizado en nuestro medio hace que sea, además, muy aplicable en la actividad clínica “real” diaria española.
Referencia
- Vivas D, Pérez-Vizcayno MJ, Hernández-Antolín R, Fernández-Ortiz A, Bañuelos C, Escaned J, Jiménez-Quevedo P, De Agustín JA, Núñez-Gil I, González-Ferrer JJ, Macaya C, y Alfonso F.
- Am J Cardiol. 2010;105:1276-1283.
