Las asistencias mecánicas ventriculares se están convirtiendo en una opción terapéutica habitual en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal a pesar del tratamiento médico máximo.
Las nuevas generaciones de dispositivos, que utilizan un flujo continuo, con bombas rotatorias, son más pequeñas y silenciosas que sus predecesoras, siendo capaces de aportar similares gastos cardiacos, hasta de 10 l/m.
Estudios previos sobre los dispositivos pulsátiles han demostrado mejorías, además de en supervivencia, en calidad de vida y clase funcional.
En el presente trabajo se detalla la evolución de 650 pacientes a los que se les implantó una de las recientes asistencias mecánicas ventriculares (AMV) de flujo continuo (Heart Mate II, de Thoratec), entre 2005 y 2009, en 38 centros estadounidenses.
Los pacientes incluidos recibieron la AMV como puente al trasplante (PT) en 281 casos, y como terapia destino (TD) en 374 pacientes. La TD se plantea en pacientes que no son subsidiarios de trasplante cardiaco por diversos motivos, pero que se encuentran en insuficiencia cardiaca estadio D (terminal), refractaria al tratamiento médico ± resincronización.
Se valoró el estatus funcional y la calidad de vida antes del implante del dispositivo y a 1, 3, 6 meses en el grupo PT y a 1,3, 6, 12 y 24 en la cohorte TD. Con ese propósito de evaluar su ecomo herramientas diagnósticas el test de los 6 minutos y varios cuestionarios de calidad de vida (Minesota y Kansas City).
Los resultados fueron esperanzadores; sabiendo que inicialmente los pacientes se encontraban mayoritariamente en clase funcional IV de la NYHA, bajo tratamiento inotrópico intravenoso en más del 75%, con balón de contrapulsación el 45% de los de PT y el 21% de los TD, y con un resincronizador el 48% de los del grupo PT y el 72% de los DT.
Se demostró una mejoría clara, en la capacidad funcional y en la calidad de vida. Esto se tradujo en que, tras el implante, el 82 % en el grupo PT y el 80% de TD a los 6 meses, y el 79% (TD) a los 24 meses, pasaron a una clase funcional de la NYHA I o II. El recorrido medio en el test de los 6 minutos fue de 204m – en aquellos capaces de deambular-, pasando a ser de 350m a los 6 meses y de 360m a los 24 meses. Hubo también importantes y mantenidas mejorías en los cuestionarios de calidad de vida.
En conclusión, el empleo de una AMC de flujo continuo resulta en mejorías clínicas relevantes, tanto en la capacidad funcional como en la calidad de vida.
Comentario
El presente estudio demuestra que pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, con marcadas limitaciones funcionales y de calidad de vida, pueden tener una alternativa terapéutica válida, además del trasplante cardiaco. El mismo grupo multicéntrico americano ha publicado recientemente, en revistas de máximo prestigio, además, los resultados en seguridad y mortalidad a largo plazo de los nuevos dispositivos (supervivencia del 73% en PT al año, y de 68% al año y 58% a los 2 años, en pacientes de TD).
Es interesante recalcar que la mejoría en los parámetros de ejercicio pueden ser comparadas con las de otros tratamientos. Así, en relación con los resincronizadores, se ha considerado clínicamente relevante en pacientes NYHA III-IV, la mejoría de 39m en el test de los 6 minutos. En el estudio COMPANION, por ejemplo, un análisis restrospectivo señaló una mejoría de 46m en dicho test y una mejoría de uno o más niveles en la clase funcional NYHA.
En contraste, los pacientes del presente estudio, tras recibir su AMC, mejoraron 146m de media en el test de los 6 minutos y más del 80% mejoraron en 2 grados o más de clase funcional.
El inconveniente que teóricamente se ha postulado es la posibilidad de que un flujo continuo (no pulsátil como es el fisiológico) pueda deteriorar ciertos órganos con el tiempo. Este extremo parece ser desmentido por los resultados del presente estudio, a los 24 meses. Tal vez porque los pacientes no tienen totalmente un flujo arterial continuo, sino que en la mayoría de los casos su corazón produce una pequeña presión de pulso diferencial.
En resumen, cada vez contamos con más resultados claros e indiscutibles del beneficio de este tipo de dispositivos, capaces de soportar, en gran medida, la función de bomba del corazón en enfermos que de otra manera estarían abocados al trasplante cardiaco o a un pronóstico ominoso a muy corto plazo.
Referencia
- Rogers JG, Aaronson KD, Boyle AJ, Russell SD, Milano CA, Pagani FD, Edwards BS, Park S, John R, Conte JV, y Farrar DJ, Slaughter MS; investigadores del HeartMate II.
- J Am Coll Cardiol, 2010; 55:1826-34.
