Artículo de revisión perteneciente a la serie Year in cardiology series, publicado en JACC, en relación con los recientes avances acaecidos en 2009 en el campo de la aterotrombosis.
El artículo resume los avances más significativos alcanzados en 2009, en el campo de la aterotrombosis, publicados en las revistas de mayor impacto mundial. En resumen, se pueden extraer las siguientes ideas:
Epidemiología
- La mejoría en la supervivencia de la enfermedad coronaria podría explicarse por la disminución en los factores de riesgo de la población. A pesar de las tendencias positivas, sobre todo en dislipemia y consumo tabáquico, se han observado un empeoramiento en los niveles tensionales y obesidad en la última década (NHANES). El perfil de riesgo y la incidencia de infartos de miocardio parecen haber empeorado en mujeres de mediana edad.
- También la incidencia de diabetes tipo 2 ha aumentado (EUROASPIRE y otros).
- Diversos estudios han remarcado la necesidad de controlar los factores de riesgo a una edad temprana. Así, un estudio estima que la incidencia de diabetes tipo 1 en niños se doblará para el 2020. La displipemia en la adolescencia, sobre todo en combinación con obesidad, ha mostrado asociarse con aterosclerosis subclínica en el futuro, evaluada por el grosor íntima media carotídeo. También lo ha hecho la exposición al tabaco en niños de 10 años y la exposición fetal.
Mecanismos de enfermedad
- Se entiende la progresión aterosclerótica hasta rotura de placa, como resultado del fallo de 3 mecanismos de defensa (células progenitoras, neovascularización de placa y trasporte reverso de colesterol). En ese sentido se han publicado diversos estudios.
- El fenotipo de haptoglobina 2-2 parece ser un importante determinante de la cantidad de hierro redox activo presente en la placa.
- Se ha descrito el potencial efecto regulador en la angiogénesis de la adiponectina (ateroprotectora).
- Se ha descrtito una nueva población macrocitaria ateroprotectora, caracterizada por el receptor CD163, como respuesta a la IL 10.
- La presencia de cristales de colesterol se ha postulado como un importante promotor mecánico para la rotura de la placa, influyendo en la trombosis, tamaño de la placa y el desarrollo de síntomas.
Detección temprana y estratificación
Factores de riesgo convencionales
- El seguimiento a 30 años de la cohorte de Framingham ha permitido publicar las ecuaciones de riesgo y eventos cardiovasculares, en comparación con las anteriores de 10 años.
- Se alcanzó un consenso sobre la definición de síndrome metabólico.
- La relación apo B/apo A-I mostró superioridad a la hora de predecir mortalidad sobre apo B sola en los más de 7.500 adultos estudiados en NHANES II.
- Se observó una relación en forma de U entre mortalidad cardiovascular e índice de masa corporal, en casi 900.000 personas.
- La contaminación demostró asociarse (exposición a corto plazo al monóxido de carbono ambiental) con el riesgo cardiovascular.
Biomarcadores funcionales
- Se determinó cómo la disfunción endotelial se asocia a eventos cardiovasculares a 5 años, en personas aparentemente sanas (estudio MESA).
Biomarcadores séricos
- En modelos animales se mostró que la inflamación altera el trasporte reverso de colesterol. Además, un estudio en humanos informó de que la proteína C reactiva (PCR) circulante puede ser disociada por plaquetas activadas en una forma proinflamatoria capaz de depositarse en la placa. La utilidad de la PCR como diana terapéutica fue valorada por el estudio JUPITER, con rosuvastatina.
- Se ha propuesto la disminución, mediada por estatinas, de los monocitos periféricos circulantes como un nuevo marcador de regresión aterosclerótico.
- Un metanálisis de 36 estudios prospectivos, sugirió la asociación entre lipoproteína (a) y la incidencia de infarto de miocardio e ictus.
- La posibilidad de la influencia del metabolismo calcio-fosfato en el riesgo cardiovascular fue estudiada en varios trabajos. Así, se encontró que el 75% de los enfermos cardiovasculares tienen niveles bajos de vitamina D, lo que puede conducir a un hiperparatiroidismo. El mecanismo potencial, la vitamina D, podría inhibir la transformación de los macrófagos en células espumosas en pacientes con diabetes. Además, la alta concentración de hormona paratiroidea se relacionó con mortalidad cardiovascular en varones ancianos, más allá de los niveles de vitamina D u otros marcadores del metabolismo fosfocálcico. En la misma línea, se describió cómo niveles elevados de fosfatasa alcalina, tal vez actuando como mediadora de calcificación vascular, se asoció independientemente con mortalidad.
Marcadores genéticos
- Este campo fue especialmente activo en 2009.
- Variantes de los alelos ABCB y CYP2C19, involucrados en la absorción y la activación de clopidogrel, se constituyeron como marcadores independientes de mortalidad, infarto no fatal o ictus. Esto no ocurrió con prasugrel.
- Un estudio con más de 22.000 participantes demostró la relación entre el locus 9p21.3 y riesgo cardiovascular. Parece contener una zona que controla genes involucrados en proliferación celular, confiriendo un riesgo extra a los portadores del alelo de riesgo. Algo similar se ha mostrado con los portadores de las variantes 12p13 para ictus aterosclerótico.
Imagen invasiva
- Estudios con ultrasonidos intravasculares (IVUS). Han demostrado cómo niveles bajos de LDL (<70mg/dl) y de TA (<120mmHg), se asocian con progresión más lenta de aterosclerosis. Un registro con más de 1.000 pacientes afirmó, con IVUS e histología virtual, que los núcleos necróticos dentro de las placas, se asociaban con la edad, diabetes, HTA y bajos niveles de HDL. Se han descritos características de vulnerabilidad de placa, con importancia pronóstica.
- Estudios de coherencia óptica (OCT): Han sugerido que las cápsulas fibrosas pueden romperse tanto en reposo como en ejercicio. Además, se ha descrito una relación inversa con el grosor de la parte fibrosa, y los niveles inflamatorios (PCR, IL 18, TNF alfa, etc..).
Imagen no invasiva
- Diversos estudios han probado el valor del grosor íntima media carotídeo, en relación con el pronóstico cardiovascular. Sin embargo, se ha cuestionado su valor en los estudios que lo han empleado como diana del tratamiento, a la hora de predecir el pronóstico.
- Durante el 2009 se han añadido nuevos datos en el valor del TC y del score calcio en el estudio cardiovascular (placa no calcificada como predictora de eventos, características de vulnerabilidad de placa...).
- Se han publicado estudios muy interesantes combinando TC con PET, que han demostrado que la calcificación y la inflamación raramente coexisten, apoyando la idea de que la calcificación podría representar el proceso curativo en aterosclerosis. Además, la inflamación se correlacionó de manera directa con los niveles de metaloproteinasa sérica e inversa con los de adiponectina.
- La resonancia magnética mostró como en pacientes varones con obstrucción carotídea moderada la hemorragia intraplaca predijo eventos cerebrovasculares en un plazo de 2 años. Además otros estudios exploraron el remodelado cardiaco (MESA).
Imagen molecular
- Un nuevo contraste para Resonancia, captado por los macrófagos ha demostrado su utilidad para valorar la evolución de la inflamación en humanos tratados con estatinas.
- Otro aspecto de la inflamación, la expresión vascular de la molécula de adhesión vascular celular 1, se estudió con PET.
- Otros estudios han analizado, mediante glicoproteínas IIb/IIIA marcadas, la perfusión microvascular en modelos de infarto.
Prevención y tratamiento
- Los beneficios de la dieta mediterránea (que ya nos imaginábamos) han sido formalmente demostrados en una cohorte de 75.000 mujeres seguidas 20 años, presentando menos enfermedad coronaria e ictus. Otros ensayos han mostrado la tremenda importancia de la prevención primaria.
- La famosa polypill (en este caso, con 100mg AAS, 20mg de simvastatina, 12,5 de tiazida, 50mg de atenolol y 5mg de ramipril), en un estudio en India ha conseguido controlar sustancialmente los factores de riesgo cardiovascular, estimándose su potencial beneficio en una disminución en la incidencia del cardiopatía isquémica del 62% y de ictus del 48%.
Dislipemia
- Un estudio con más de 20.000 pacientes ha demostrado que el mayor beneficio cardiovascular emana de las reducciones más marcadas en LDL, independientemente de la edad.
- El HDL ha sido objeto de múltiples estudios, ocasionalmente junto a la nueva formulación de liberación prolongada de niacina. Incrementos en HDL se asociaron con menos eventos cardiovasculares (Framingham, BIP, etc). Además, la infusión de HDL demostró efectos antitrombóticos.
- El estudio JUPITER concluyó que la rosuvastatina conseguía beneficio, en personas aparentemente sanas, sobre todo con niveles de LDL y PCR elevados. Además, en virtud de sus efectos pleiotrópicos se observó la disminución a la mitad del riesgo de tromboembolismo venoso.
Hipertensión
- Nuevos estudios han demostrado el beneficio de mantener niveles de TAS por debajo de 130mmHg en pacientes sin diabetes, respecto a la diana clásica de 140mmHg.
- También se ha demostrado la utilidad de combinaciones antihipertensivas originales (ACCOMPLISH).
Diabetes
- El Framingham Heart Study ha publicado una disminución en la mortalidad cardiovascular y de todas las causas en pacientes con diabetes, con los nuevos tratamientos, aunque conservando un mayor riesgo que los que no tienen diabetes. Esto se ha explicado en base al tratamiento agresivo de los factores de riesgo, permaneciendo el control glucémico intensivo en discusión (VADT). Con todo, la ADA continúa recomendando una Hb glicada menor de 7%.
Tratamientos antitrombóticos
- Un metanálisis analizó el uso de AAS y cuestionó su uso en personas sin enfermedad cardiovascular, incluso en pacientes con riesgo moderado.
- Nuevos antiagregantes han presentado sus resultados el año pasado, entre ellos ticagrelor, un antagonista ADP de corta acción, que no necesita metabolización hepática para ser activo – a diferencia del clopidogrel- (PLATO en síndromes coronarios agudos redujo los eventos a los 12 meses, sin incremento en sangrados mayores aunque con más hemorragias no relacionadas con el procedimiento revascularizador) y cangrelor, antagonista ADP de acción corta, reversible (no fue superior a clopidogrel en reducir los eventos periprocedurales)
- Por último, los inhibidores directos de la trombina representan una terapéutica nueva y prometedora.
Comentario
Interesante artículo del grupo del Dr. Fuster, que se viene publicando últimamente en JACC con carácter anual. Aunque intenta ser una revisión rigurosa, por razones de espacio, no entra detenidamente en cada uno de los variados aspectos temas que trata, si bien señala los puntos más destacables, lo que da al lector una útil guía para estudiar posteriormente con más profundidad los que más le interesen.
Referencia
- Javier Sanz, Pedro R. Moreno y Valentín Fuster.
- J Am Coll Cardiol, 2010; 55:1487-1498.
