¿De qué se trata?
En este artículo se publica la experiencia inicial con el implante transcatéter de prótesis valvulares sobre prótesis biológicas convencionales disfuncionantes en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Circulation. 2010;121:1848-57
Los autores trataron con implante de válvula sobre válvula a 24 pacientes portadores de una prótesis biológica, con cambios degenerativos severos y alto riesgo quirúrgico, en los que se colocó una nueva válvula expandible con un sistema transcatéter. La serie se compuso de 10 pacientes con prótesis disfuncionantes en posición aórtica, 7 en posición mitral, 6 en posición pulmonar y uno en posición tricúspide.
Los procedimientos se plantearon como tratamiento compasivo en pacientes con enfermedad valvular muy avanzada o con comorbilidad severa, y se hicieron bajo anestesia general y monitorización con ecocardiograma transesofágico. En todos los casos se utilizó la válvula de Cribier-Edwards. Los implantes en posición aórtica y mitral se hicieron fundamentalmente por vía transapical tras una experiencia inicial negativa con abordajes percutáneos convencionales; los procedimientos en posición pulmonar se abordaron con un acceso venoso convencional, y el único procedimiento en posición tricúspide, se hizo a través de una punción quirúrgica directa de la aurícula derecha.
El implante de la nueva prótesis se pudo hacer con éxito en todos los casos salvo uno. Ninguno de los pacientes presentó insuficiencia más que ligera de la nueva prótesis. Ningún paciente falleció durante el procedimiento y la mortalidad a 30 días fue del 4.2%. El principal factor relacionado con la mortalidad fue la curva de aprendizaje del equipo. Basalmente, un 88% de los pacientes estaba en clase funcional III o IV de la NYHA; al finalizar el periodo de seguimiento el 88% de los pacientes estaba en clase I o II. Con un seguimiento promedio de 135 días (máximo de hasta 1.045 días) el 91% de los pacientes permanecía vivo y con buena función de la válvula implantada.
Comentarios
El implante de prótesis percutáneas en posición aórtica ha ganado rápidamente aceptación en el tratamiento en pacientes de alto riesgo quirúrgico debido a los buenos resultados obtenidos. Este éxito de la técnica ha llevado a la búsqueda de nuevas indicaciones, y el tratamiento de los pacientes con prótesis biológicas disfuncionantes es, desde un punto de vista teórico, bastante atractivo, ya que el anillo de la prótesis convencional es un buen soporte para anclar la nueva prótesis expandible.
Este estudio es la primera serie de una envergadura suficiente para valorar las posibilidades del procedimiento. A pesar de incluir la curva de aprendizaje, los resultados son muy llamativos, con una supervivencia más que notable para tratarse de un grupo de enfermos de muy alto riesgo y en situación desesperada, y que además se asocia a una mejoría sintomática importante. El implante consigue un sellado bueno entre las dos prótesis, sin insuficiencia protésica o periprotésica relevante, y la nueva prótesis mantiene una función normal tras el implante.
Obviamente aún faltan datos sobre cuál será el resultado a largo plazo del procedimiento; este dato es importante, en especial cuando se tiene en cuenta que la nueva prótesis, por ser más pequeña que la original, va a tener una tendencia mayor a desarrollar un comportamiento estenótico con gradientes mayores. Sin embargo, también está claro que se abre una nueva puerta en el tratamiento de los pacientes de mayor riesgo. Será la experiencia que se acumule en el futuro la que marque el grupo de pacientes en los que esta nueva técnica sea la mejor opción.
Referencia
Transcatheter valve-in-valve implantation for failed bioprosthetic heart valves
- Webb JG, Wood DA, Ye J, Gurvitch R, Masson JB, Rodés-Cabau J, Osten M, Horlick E, Wendler O, Dumont E, Carere RG, Wijesinghe N, Nietlispach F, Johnson M, Thompson CR, Moss R, Leipsic J, Munt B, Lichtenstein SV, Cheung A
- Circulation. 2010;121:1848-1857
