¿De qué se trata?

Documento de Consenso de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo del tratamiento antitrombótico de los pacientes con fibrilación auricular (FA) que tienen un síndrome coronario agudo (SCA) o se les implanta un stent.

Eur Heart J. 2010; 31:1311–1318

Los pacientes con SCA o que se les implanta un stent, se benefician ampliamente del tratamiento antiagregante con AAS y clopidogrel. Sin embargo, hay pacientes que además necesitan un tratamiento antitrombótico por estar en FA y en estos pacientes la estrategia óptima debe equilibrar el riesgo de eventos embólicos frente al riesgo hemorrágico. Hasta ahora las guías no ofrecen una recomendación clara acerca de la actitud a seguir en estos pacientes, y en el documento de consenso actual se revisa la evidencia publicada para realizar una serie de recomendaciones:

• En primer lugar, tiene que quedar claro que el uso de stents farmacoactivos de primera y segunda generación, debido a la necesidad prolongada de la terapia antiplaquetaria dual, debe evitarse en pacientes con indicación de anticoagulación oral (ACO) a largo plazo (aunque esto no siempre es posible).
• En pacientes previamente anticoagulados, la estrategia de sustitución temporal del anticoagulante por doble antiagregación plaquetaria no es una buena opción, como se ha demostrado en estudios observacionales, con un incremento de eventos adversos. Las guías actuales recomiendan la terapia puente con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM), si el riesgo de tromboembolismo se considera elevado. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en pruebas circunstanciales y no hay estudios aleatorizados para apoyar esta recomendación.
• Hallazgos recientes sugieren que el mantenimiento de la ACO podría reemplazar a la sustitución por heparina, con un equilibrio favorable entre el sangrado y complicaciones trombóticas y un menor riesgo de complicaciones en la zona de acceso, además de otras ventajas, por lo que la interrupción de la anticoagulación oral se debería realizar únicamente previo a procedimientos con elevado riesgo de rotura (por ejemplo, en el tratamiento de oclusiones crónicas). En caso de mantener la ACO, se recomienda el acceso radial para el cateterismo y no es necesaria la heparina adicional si los niveles de INR son adecuados. En casos de SCA en los que no se conoce el INR, se recomienda bolo de heparina de 30-50 U/Kg.
• AAS y clopidogrel deben administrarse previo al cateterismo en pacientes anticoagulados.
• No se recomienda el uso de inhibidores IIb-IIIa en pacientes anticoagulados.
• No existen datos de bivalirudina en combinación con ACO.
• El tratamiento combinado de AAS y clopidogrel el superior para la prevención de la trombosis del stent a la combinación de AAS y ACO y además se ha observado una tendencia hacia mayor número de eventos adversos en pacientes con FA tratados con warfarina y un único agente antiplaquetario. En la actualidad, en pacientes anticoagulados, el uso adicional de la terapia antiplaquetaria dual (triple terapia) parece ser la mejor opción para prevenir la trombosis del stent y los eventos embólicos. Los datos sobre la seguridad de la warfarina más clopidogrel son limitados, pero esta combinación puede ser una alternativa en pacientes con alto riesgo de hemorragia y/o ausencia de factores de riesgo para la trombosis del stent.
• En pacientes con alto riesgo de sangrado deben evitarse los stents farmacoactivos y, si es preciso, el implante de stent, utilizar los metálicos, que necesitan una menor duración del tratamiento antiagregante.
• En pacientes tratados con triple terapia, las tasas de sangrado son más bajas cuando el INR está controlado cerca del límite inferior de la eficacia (2,0-2,5). Además, para evitar sangrados digestivos, se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones.
• En pacientes que deben ser revascularizados quirúrgicamente, se recominenda el tratamiento puente con heparina.

Comentarios

Tras la revisión de las evidencias disponibles, finalmente el documento de consenso establece las siguientes recomendaciones:

Angioplastia electiva

1. Los stents farmacoactivos deben evitarse o limitarse estrictamente a las situaciones anatómicas, tales como lesiones largas, vasos pequeños, diabetes, etc, donde se espera un beneficio significativo en comparación con stents convencionales. Se debe usar triple terapia (ACO, aspirina, clopidogrel) durante 4 semanas tras PCI con stent convencional, seguido de una terapia a largo plazo (12 meses) con ACO más clopidogrel (o, alternativamente, aspirina 75-100 mg al día, además de la protección gástrica con un IBP) (Clase IIa, nivel de evidencia: B).
2. Clopidogrel 75 mg al día debe administrarse en combinación con ACO más aspirina 75-100 mg al día durante un mínimo de un mes después de la implantación de un stent metálico. Con un stent farmacoactivo hay que mantener al menos 3 meses (sirolimus, everolimus y tacrolimus) y al menos 6 meses para un liberador de paclitaxel. Posteriormente hay que mantener clopidogrel y ACO (o, alternativamente, AAS 75 a 100 mg al día, además de la protección gástrica con un IBP) (Clase IIa, nivel de evidencia: C).
3. En cuanto a los pacientes con ACO y riesgo moderado-alto de tromboembolismo, una estrategia de anticoagulación sin interrupción puede ser la estrategia preferida y el acceso radial empleado como primera opción terapéutica, incluso con niveles terapéuticos de anticoagulación (INR 2-3). Esta estrategia puede reducir el sangrado periprocedimiento y eventos tromboembólicos durante el tratamiento de transición (Clase IIa, nivel de evidencia: C).
4. Cuando los procedimientos requieren la interrupción de ACO durante más de 48 h en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, la heparina no fraccionada se puede administrar. La heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina) se administra por inyección subcutánea es una alternativa, aunque la eficacia de esta estrategia en esta situación es incierta. (Clase IIa, nivel de evidencia: C).
5. Durante la triple terapia, se debe mantener INR de 2,0-2,5. (Clase IIa, nivel de evidencia: C).

SCASEST

1. Tras la presentación con un SCASEST con o sin PCI en pacientes con FA, la terapia antiplaquetaria dual con clopidogrel más aspirina es recomendable, pero en un paciente de AF con riesgo moderado-alto de ACV, la anticoagulación también se debe mantener (Clase IIa, nivel de evidencia: B).
2. En la fase aguda, dado el riesgo de sangrado con la combinación de tratamientos antitrombóticos, puede ser prudente suspender la terapia de ACO, y administrar antitrombinas o inhibidores de glicoproteinas sólo si INR ≤ 2. Muchos pacientes se someterán a un cateterismo cardíaco y / o colocación de stent. Los stents farmacoactivos deben evitarse o limitarse estrictamente a los datos clínicos y / o situaciones anatómicas donde se espera un beneficio significativo en comparación con el metálico. Sin embargo, en pacientes anticoagulados con muy alto riesgo de tromboembolismo, la estrategia de mantenimiento de la ACO puede ser la estrategia preferida y el acceso radial empleado como primera opción terapéutica, incluso con INR 2-3. Esta estrategia puede reducir el sangrado periprocedimiento y eventos tromboembólicos durante el tratamiento de transición (Clase IIa, nivel de evidencia: C).
3. La triple terapia crónica (ACO, aspirina, clopidogrel) debe ser utilizada en el corto plazo (3-6 meses) o más, en pacientes seleccionados con bajo riesgo de sangrado. En pacientes con un riesgo tombótico elevado, el tratamiento con ACO y clopidogrel o AAS+ IBP+ ACO se debe mantener durante 12 meses (Clase IIa, nivel de evidencia: C).
4. Durante la triple terapia, se debe mantener INR de 2,0-2,5 (Clase IIa, nivel de evidencia: C).

Angioplastia primaria

1. En el contexto de aguda SCACEST tratado con ACTP primaria en pacientes con FA, cuando los pacientes presentan una elevada carga de trombo, los inhibidores de glicoproteinas (preferiblemente abciximab) pueden ser una opción. Como alternativa a heparina + anti IIb-IIIa, la bivalirudina puede ser utilizada. Estos tratamientos no se recomiendan si el INR es >2. Se recomienda la extracción mecánica del trombo. Dado el riesgo de sangrado con dicha combinación de tratamientos antitrombóticos, puede ser prudente suspender la anticoagulación (Clase IIa, nivel de evidencia: C).
2. La dosis de heparina periprocedimiento debe ajustarse para lograr un ACT bajo (200 a 250 s en pacientes que reciben un antiIIb-IIIa, o 250 a 300 s en pacientes que no lo recibieron), (Clase IIa, nivel de evidencia C).
3. El acceso radial para ACTP primaria es probablemente la mejor opción para evitar el sangrado de procedimiento (Clase IIa, nivel de evidencia: B).
4. La triple terapia crónica (ACO, aspirina, clopidogrel) debe ser utilizada en el corto plazo (3-6 meses) o más, en pacientes seleccionados con bajo riesgo de sangrado. En pacientes con un riesgo tombótico elevado, el tratamiento con ACO y clopidogrel o AAS+ IBP+ ACO se debe mantener durante 12 meses (Clase IIa, nivel de evidencia: C).

Referencia

Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary—a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)

• Gregory Y.H. Lip, Kurt Huber, Felicita Andreotti, Harald Arnesen, Juhani K. Airaksinen, Thomas Cuisset, Paulus Kirchhof, y Francisco Marín
• Eur Heart J. 2010; 31:1311–1318