Los pacientes con diabetes mellitus presentan un riesgo mayor de sufrir enfermedades cardiovasculares, y suponen la cuarta parte del total de los procedimientos de revascularización.
La diabetes se asocia con mucha frecuencia con enfermedad coronaria, con tasas mayores de infarto de miocardio, otras complicaciones cardiovasculares y de mortalidad.
Los ensayos clínicos han postulado tasas de mortalidad y de necesidad de revascularización repetida más bajas en pacientes sometidos a cirugía cuando se comparaban con sus homónimos diabéticos sometidos a revascularización percutánea. No obstante, dichos estudios son anteriores a la generalización del uso de los stents farmacoactivos, que han demostrado disminuir la reestenosis y la necesidad de nuevas revascularizaciones, comparados con los stents convencionales, en pacientes diabéticos.
Con el objetivo de comparar la cirugía de bypass coronario (CABG) con el implante de stents farmacoactivos (DES) en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, los autores de este artículo llevan a cabo una búsqueda de estudios, en inglés, entre 2003-2009, que tratan este tema.
Incluyen cinco trabajos (cuatro observacionales y uno aleatorizado, el ensayo ARTS II), comprendiendo 1.543 pacientes diabéticos, con un seguimiento mayor a 12 meses (media 18).
Comparado con DES, CABG se asoció a un menor riesgo de eventos cardiacos mayores combinados (OR=0,48), sobre todo en base a una menor necesidad de repetir el procedimiento revascularizador (OR=0,18). No hubo diferencias significativas en la probabilidad de fallecimiento (OR=0,85; IC95% 0,52-1,39) o de infarto de miocardio (OR=0,82; IC95% 0,41-1,61). Los pacientes en la rama de CABG presentaron, sin embargo, mayor riesgo de sufrir eventos cerebrovasculares (OR=2,15; IC95% 0,99-4,68). Esto último se ha puesto en relación con el hecho de que los enfermos operados tendían a tener aterosclerosis más difusa, la conocida asociación de manera independiente diabetes y CABG para el desarrrollo de ictus y las alteraciones cognitivas que se producen tras el acto quirúrgico (42% con alteraciones cognitivas leves, a los cinco años de la cirugía, en un estudio).
Con todo, los autores concluyen que el empleo de DES en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso puede representar una técnica viable y alternativa a la utilización de CABG, en pacientes seleccionados.
Comentario
Nos encontramos con un tema de candente actualidad. La pregunta inmediata es, ante un paciente diabético con enfermedad multivaso, cuál es el método revascularizador de elección. Anteriormente, se recomendaba preferentemente la cirugía. Hoy día este extremo no es ni de lejos tan claro. Los datos disponibles repetidos una y otra vez, en registros, ensayos y metanálisis, señalan que el intervencionismo se está convirtiendo en una alternativa muy seria a la cirugía cardiaca. En el estudio SYNTAX, que comparó pacientes con enfermedad trivascular o de tronco principal tratados con cirugía vs. intervencionismo, se describe una mayor necesidad de repetir el procedimiento en los tratados con stents, pero una menor tasa de ictus que los pacientes operados, similar al metanálisis que comentamos.
La decisión con los diabéticos multivaso, al igual que sucede con los pacientes con enfermedad del tronco, pasa probablemente porque, muchas veces, sea aceptable cualquiera de las dos opciones, dependiendo de las circunstancias propias y únicas de cada enfermo. Sin embargo, como razonan los autores del presente trabajo, es recomendable tomar dicha decisión en el seno de un equipo multidisciplinar, formado por cirujanos, hemodinamistas y los cardiólogos responsables del enfermo, de manera que no se evalúen datos abstractos y ocasionalmente poco realistas de estudios, sino las probabilidades de éxito y complicaciones estimadas para cada paciente en las manos de cada equipo concreto.
Referencia
- Lee MS, Yang T, Dhoot J, Iqbal Z, y Liao H.
- Am J Cardiol. 2010; 105:1540-1544.
