La estenosis aórtica (EAo) es una valvulopatía que precisa cirugía más frecuente en nuestro medio. A pesar de ello, en algunos casos su manejo concreto continua inmerso en la controversia.
Siguiendo las guías de práctica clínica europeas (ESC) o americanas (AHA), sólo aquellos enfermos con estenosis aórtica severa asociada con síntomas y/o FEVI menor del 50% tienen una indicación clase I de recambio valvular. Sin embargo, la naturaleza lentamente progresiva de la enfermedad, combinada con la edad relativamente avanzada de los pacientes hace que en ocasiones se infraestime la sintomatología. Además, es bien sabida no desdeñable asociación con muerte súbita.
De hecho, una importante proporción de pacientes (20%) que aseguran estar asintomáticos, presentan síntomas en la prueba de ejercicio, lo que se asocia con un peor pronóstico. Por ello, la guías ya asumen el desarrollo de síntomas que limitan el ejercicio o la caída de la TA, como predictores de eventos futuros, y por ende, como indicación de considerar el recambio valvular.
Los autores del presente trabajo se plantean estudiar si el ecocardiograma de esfuerzo puede aportar información adicional en enfermos con EAo asintomática y prueba de esfuerzo normal.
Para contestar su pregunta reclutan prospectivamente 186 pacientes en tres centros europeos y un canadiense con EAo, al menos moderada (área menor de 1,5 cm2) y les realizan un ecocardiograma de esfuerzo (bicicleta o ergómetro). De ellos, 51 tienen una prueba de esfuerzo que resulta anormal, por lo que los excluyen del análisis. El resto (64% varones), se siguen durante una mediana de 18 meses, recogiéndose los eventos cardiovasculares, la necesidad de cirugía o el fallecimiento. Tras realizar el análisis estadístico, en los modelos multivariados se recogen como variables asociadas con eventos, de manera independiente, la edad avanzada, la diabetes, un gradiente aórtico de reposo mayor, y un incremento de dicho gradiente mayor con el ejercicio.
De manera llamativa, el aumento del gradiente con el ejercicio no se asocia necesariamente con un mayor gradiente transvalvular inicial de reposo. Tras realizar los cortes a distintos niveles umbral, los autores sugieren que un incremento en el gradiente medio por encima de 20 mmHg se asocia a una probabilidad de padecer eventos 3,8 veces superior, tras ajustarlo por los otros factores pronósticos. Además, se observa que aquellos con un gradiente basal por encima de 35 mmHg, en los que se produce este aumento de gradiente, la probabilidad se dispara hasta 9,6 veces. Sin embargo, la cuantía de aumento en el gradiente valvular, no pudo ser predicha a partir de variables clínicas o ecocardiográficas basales.
Con todo, los autores afirman que en casos seleccionados deberían revisarse los intervalos de tiempo recomendados para el seguimiento de pacientes con EAO moderada (ecocardiograma cada dos años), ya que a la vista de sus datos, ese grupo de enfermos constituye una cohorte heterogénea con pronósticos muy diferentes en función de cómo se comporte su valvulopatía en el ecocardiograma de estrés. Así, recomiendan seguir, por ejemplo, cada seis meses, a los pacientes con gradiente medio basal por encima de 35 mmHG que desarrollen un incremento en el gradiente superior a 20 mmHg.
Finalmente, concluyen que el ecocardiograma de ejercicio debería emplearse en la estratificación de riesgo de los pacientes con EAo asintomática, ya que los índices de comportamiento hemodinámico de la valvulopatía, pero no la capacidad de esfuerzo máxima, se asocian con el pronóstico en enfermos con EAo verdaderamente asintomática (prueba de esfuerzo negativa).
Comentario
Diversos estudios han demostrado la importancia pronóstica del ecocardiograma de estrés, sobre la prueba de esfuerzo aislada, en diversas patologías, como hizo respecto a la cardiopatía isquémica el interesantísimo trabajo de Bouzas et al, comentado previamente en esta sección, o en la EAo misma otros autores. De estos últimos trabajos, han derivado en que las guías sugieran la cirugía en pacientes con EAO aparentemente asintomática pero con síntomas limitantes en los tests de esfuerzo (ESC: clase I, AHA: IIb), caída en la TA (ESC: IIa, AHA: IIb) o arritmias ventriculares complejas (ESC:IIb) durante el ejercicio.
Aunque previamente se había publicado que un aumento de 18 mmHG (Lancelloti et al.) con el ejercicio es un predictor independiente de progresión de la enfermedad en pacientes con EAo asintomática, los autores del trabajo que nos ocupa van más allá demostrando que un importante incremento en el gradiente valvular se asocia con peor pronóstico incluso en aquellos con ergometría normal. Una de la principales limitaciones del estudio, sin embargo, es la falta de datos sobre la calcificación valvular, aspecto que podría influir en el nivel de aumento del gradiente (complianza valvular). Este hecho, no empaña, no obstante, las potenciales aplicaciones clínicas que podemos extraer a la hora de estratificar a nuestros pacientes.
Referencia
- Maréchaux S, Hachicha Z, Bellouin A, Dumesnil JG, Meimoun P, Pasquet A, Bergeron S, Arsenault M, Le Tourneau T, Ennezat PV, y Pibarot P.
- Eur Heart J. 2010; 31:1390-1397.
