La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente, responsable de importante morbimortalidad. Aunque se están desarrollando nuevas estrategias terapéuticas y preventivas, tanto farmacológicas como ablativas, su eficacia limitada y complejidad dificultan su utilización generalizada.
Además, la FA es una enfermedad progresiva, más difícil de tratar según pasa el tiempo en el paciente concreto, probablemente en relación con la dilatación y fibrosis auricular (remodelado eléctrico, que incluye un acortamiento en la refractariedad auricular) secundarias.
Recientemente, hemos visto un gran interés de la comunidad científica en la relación entre el sistema renina-angiotensina (SRA) y FA. Esta idea, basada tanto en modelos animales (ratones a los que se administró IECAS o ARA2 mostraron disminución en el remodelado eléctrico...) como en observaciones en humanos (IECAS asociados a menos fibrosis auricular...), ha motivado el estudio extensivo de la inhibición del SRA, además de sus propiedades antihipertensivas, en relación con un controvertido efecto antiarrítmico. Sin embargo los resultados de los ensayos clínicos han sido contradictorios.
El presente artículo, publicado en JACC, comprende un completo metanálisis encaminado a estudiar la relación entre la inhibición del SRA y el desarrollo de FA.
Metodológicamente, los autores seleccionan (Pubmed) los artículos más prominentes realizados en humanos, sobre el tratamiento con IECAS y ARA2 que describen las tasas de FA de nueva aparición o recurrente, excluyendo el reciente ONTARGET.
De los estudios identificados, 23 fueron ensayos aleatorizados comparando IECA o ARA2 vs. placebo u otra rama de tratamiento. Éstos incluyeron un total de 87.048 pacientes, 53.494 en seis estudios de HTA (prevención primaria),19.288 en dos trabajos sobre infarto de miocardio (prevención primaria), 11.148 en tres ensayos sobre insuficiencia cardiaca (prevención primaria), 2.054 en ocho sobre cardioversión (prevención secundaria), y 1.064 en cuatro trabajos sobre terapéutica médica de FA (prevención secundaria). El tratamiento con IECAs fue evaluado en 45.841 pacientes y el de ARA2 en 41.389.
En el modelo global (efectos aleatorios), el tratamiento con IECA/ARA2 redujo la probabilidad de desarrollar FA un 33% (IC 95% 22%-43%, p<0,00001), con efectos similares considerando IECAS o ARA2 por separado. No obstante, hay que señalar una importante heterogeneidad entre los ensayos incluidos en el metanálisis, lo que remarca la existencia de distintos efectos según los tratamientos. Esto hace que los autores lleven a cabo diferentes subanálisis agrupando los distintos tipos de estudios por patología (HTA, infartos, por ejemplo,..) y tipo de prevención. En resumen:
- En prevención primaria, la inhibición del SRA fue efectiva en enfermos con insuficiencia cardiaca y en aquellos con HTA e hipertrofia ventricular izquierda, pero no en el grupo total de pacientes tras infarto de miocardio (TRANSCEND, VALUE, LIFE, HOPE, GISSI-3, TRACE, SOLVD, CHARM, ValHeft,..).
- En prevención secundaria, la inhibición del SRA se empleó frecuentemente en conjunción con antiarrímicos, incluyendo amiodarona, lo que hizo que la tasa de recurrencia de la arritmia disminuyera, tras la cardioversión en un 45% (p=0,01) y en pacientes con tratamiento médico un 63% (p<0,00001) (GISSI-AF,...).
En conclusión, este artículo apoya la utilización de inhibidores del SRA como tratamiento preventivo, tanto en prevención primaria como en secundaria, de la FA. Sin embargo, se reconoce el hecho de que varios de los ensayos en los que se basan sus datos fueron análisis posthoc. Otras áreas de incertidumbre reconocidas por los propios autores en las conclusiones se refieren a las diferencias potenciales entre los distintos fármacos y sus posibles interacciones y/o sinergias con fármacos antiarrítmicos.
Comentario
Interesante artículo que analiza minuciosamente los estudios más importantes sobre inhibición del SRA y su relación con la FA. Desde la original contribución del estudio LIFE, que sugirió el efecto antiarrítmico de un ARA2 (Losartán), el tema ha sido muy discutido, con algunos trabajos apuntalando dicha relación, pero con otros concluyendo con resultados negativos.
El artículo que nos ocupa incorpora una detallada y minuciosa discusión, comentando uno a uno los estudios que incluye, así como los resultados que ofrecen cada uno de ellos, con pros y contras. Esto es importante para entender la enorme heterogeneidad que se acepta en el análisis global y en los subestudios, y que puede suponer cierta limitación a la hora de interpretar los datos. Con esto en mente, los autores llevan a cabo diversas exploraciones intentando salvar dicho problema, entre ellos, un subanálisis excluyendo los datos posthoc (lo que elimina los trabajos de infartos de miocardio, permaneciendo sólo un ensayo en el grupo de insuficiencia cardiaca, el CHARM), donde se muestra que no hay diferencia con el análisis global. Otro de los principales problemas a la hora de detectar potenciales resultados positivos, es la manera de detectar la FA, ya que la frecuencia de utilización del ECG es extremadamente variopinta entre los diferentes trabajos (ej. 1 ECG anual en algunos, mientras que otros recogen meramente la FA como tasa de eventos adversos, que es el caso del estudio VALUE, que salió negativo).
En suma, los datos con los que contamos señalan otro posible efecto beneficioso de la inhibición del SRA, aparentemente independiente del mecanismo antihipertensivo y que habrá que explorar en los próximo años.
Referencia
Prevention of atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhibition a meta-analysis.
- Schneider MP, Hua TA, Böhm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, y Schmieder RE.
- J Am Coll Cardiol. 2010; 55:2299-2307.
