Desde su introducción en los años 80, la ecocardiografía de estrés con dobutamina se ha convertido en una herramienta muy útil y ha visto ampliadas sus indicaciones desde el diagnóstico inicial de cardiopatía isquémica hasta la estratificación de riesgo en diversos pacientes (preoperatorios, cardiopatía isquémica crónica, enfermedad valvular, etc).
Aunque en general se considera una técnica muy segura, dado que se está trabajando con enfermos muy delicados, es razonable pensar que pueden ocurrir algunas complicaciones. Con la finalidad de describir los potenciales problemas que pueden presentarse, los autores del presente artículo de revisión repasan 26 estudios, que incluyen en total más de 55.000 pacientes sometidos a la mencionada prueba, discutiendo incidencia, causas y fisiopatología de las distintas complicaciones, así como las soluciones a cada una de ellas.
En resumen, se considera que se producen complicaciones en 1 de cada 475 test, sobre todo de causa arrítmica. Excluyendo las arritmias del análisis, el resto acontecen en 1 de cada 1.573 test. Comparado con otras pruebas de estrés, en ergometría se dan en 1 de cada 1.100, en ecografía con dipiridamol en 1 de 1.400 y en la isotópica en 1 de 1.600. No obstante, hay que recordar que estas pruebas tienen otra serie de desventajas y problemas diferentes a los de la ecografía con dobutamina (menor sensibilidad o utilización de radiaciones ionizantes, por ejemplo, según corresponda), en los que el artículo no entra.
Concretamente, en el manuscrito se describen las siguientes:
- Mortalidad. Menos del 0,01%. Debido a fibrilación ventricular o rotura cardiaca.
- Rotura cardiaca. Menos del 0,01%. Habitualmente en enfermos con infartos previos (sobre todo con escara inferior). Se considera necesario siempre descartar seudoaneurisma o rotura cardiaca antes de comenzar la prueba. Tratamiento: detener infusión de dobutamina. Pericardiocentesis seguida de cirugía urgente.
- Infarto de miocardio. 0,02%. Se discuten diversos mecanismos (vasoconstricción coronaria, aumento del consumo, activación plaquetaria,…). Tratamiento: detener infusión de dobutamina, considerando trombolisis o coronariografía inmediata.
- Accidente cerebrovascular. Menos del 0,01%. Distintos mecanismos. Tratamiento: detener infusión de dobutamina, TC o RMN craneal, considerando trombolisis si es isquémico.
- Asistolia. Menos del 0,01%. Debida a isquemia del nodo o a un reflejo vagal importante (reflejo Bezold-Jarisch). Tratamiento: detener infusión de dobutamina, administrar atropina 05 a 2 mg.
- Fibrilación ventricular. 0,04%. Generalmente en pacientes con cardiopatía estructural, isquemia severa y o extensa y posiblemente alteraciones electrolíticas concomitantes. Tratamiento: detener infusión de dobutamina. La reanimación cardiopulmonar suele ser efectiva.
- Taquicardia ventricular sostenida. 0,15%. Por diversos mecanismos la dobutamina puede ser arritmógena (incremento AMPc intracelular, dispersión de la conducción y reentrada, incremento automaticidad focos ectópicos, disminución potasio sérico). Se han relacionado de manera consistente con la disfunción ventricular del paciente y con su historia previa de arritmias ventriculares más que con la adicción de atropina o isquemia miocárdica durante la prueba. El problema es que en la mayor parte de los estudios analizados no se distinguía entre sostenidas y no sostenidas, lo que hace que pueda sobreestimarse la incidencia de las primeras. En cualquier caso, no parecen asociarse a un peor pronóstico. Tratamiento: detener infusión de dobutamina, normalmente las arritmias se controlan bien y son autolimitadas. Administrar un betabloqueante intravenoso, como antídoto (ej. metoprolol). Si fuera necesario procainamida o amiodarona. La cardioversión puede ser necesaria si hay compromiso hemodinámico o la arritmia persiste en el tiempo.
- Arritmias supraventriculares. La incidenia de extrasistolía supraventricular es 7,8%. TC supraventricular 1,3% y de fibrilación auricular es 0,9%. Se asocian a disfunción ventricular, dilatación auricular y a pacientes añosos. Tratamiento: detener infusión de dobutamina, normalmente las arritmias se controlan bien y son autolimitadas. Administrar un betabloqueante intravenoso, como antídoto o verapamilo. Puede emplearse adenosina o digoxina, aunque su efecto es más lento. En caso de inestabilidad, cardioversión.
- Bloqueo aurículo ventricular. 0,23%. Por isquemia, reflejo de Bezold-Jarisch, o anormalidades latentes del sistema de conducción. Tratamiento: detener infusión de dobutamina en casos de Mobitz II (OJO la atropina puede empeorar el bloqueo infranodal y NO DEBE emplearse en este caso concreto). En Mobitz I se puede utilizar atropina.
- Espasmo coronario. 0,14%. Probablemente secundario a la actividad alfa 1, generalmente en pacientes con disfunción endotelial, hipertensión y diabetes. Tratamiento: utilizar nitroglicerina sublingual, mejor que betabloqueantes. Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con calcioantagonistas, así como la estratificación de riesgo (test de provocación, con ergonovina o acetilcolina).
- Hipotensión. Como causa de finalización del test se da en 1,7%. Dependiendo de la definición admitida puede detectarse una caída de 20 mmHg en hasta el 20% de los pacientes. Se debe a una vasodilatación periférica que no se puede compensar por un aumento proporcional del gasto, por distintos mecanismos (obstrucción del tracto de salida fija o dinámica), alergia a la dobutamina, reflejo vagal, etc… Tratamiento: detener infusión de dobutamina, en pacientes sintomáticos, con caídas superiores a 40 mmHg.Considerar la posición de Trendelemburg y la infusión rápida de fluidos. Cuando asocia bradicardia sinusal, descartar isquemia inferior y valorar administrar bolos de atropina intravenosa.
- Hipertensión. Como causa de finalización del test 1,3%. En general, en enfermos con historia de hipertensión, y con mayor frecuencia en tratamiento con betabloqueantes. Tratamiento: detener infusión de dobutamina, valorando administrar betabloqueantes.
- Intoxicación por atropina. 0,03%. Consiste en un cuadro anticolinérgico central con alteraciones cognitivas (confusión, delirium, alucinaciones) o sedación prolongada. Tratamiento: la fisostigmina, 1-2 mg iv, puede revertir el cuadro, permitiendo a su vez descartar otras complicaciones, como un ictus. En ancianos se puede considerar emplear glicopirrolato (anticolinérgico que no atraviesa la barrera hematoencefálica) en lugar de atropina.
- Extravasación de dobutamina. Excepcional. Puede producir vasoconstricción local. Tratamiento: detener la infusión. Valorar la administración local de fentolamina (antagonista alfa, no selectivo), de 5 a 10 mg en 10-15 ml de salino.
- Hipersensibilidad a la dobutamina. Excepcional. Lesiones dérmicas y asma. Tratamiento: detener la infusión y administrar antihistamínicos.
Comentario
Excepcional revisión de la materia, fácil de leer y muy bien documentada. Además, repasa someramente la selección de los pacientes y las indicaciones y contraindicaciones de la misma.
Probablemente, se trata de información imprescindible para cardiólogos, realicen la prueba o no, y útil para médicos de otras especialidades que pueden necesitar solicitarla en un momento dado. En contra de lo que a priori pueda parecer, no es un documento encaminado a limitar la realización de la prueba sino más bien a conocerla a fondo, lo que facultará a los profesionales responsables para disminuir el número de complicaciones (que son pocas y generalmente menores).
Referencia
- Geleijnse ML, Krenning BJ, Nemes A, van Dalen BM, Soliman OI, Ten Cate FJ, Schinkel AF, Boersma E, y Simoons ML.
- Circulation. 2010; 121:1756-1767.
