En los últimos años hemos asistido a la generalización masiva del uso de los stents recubiertos, tanto en enfermedad coronaria estable como en el seno del infarto agudo de miocardio.
No obstante, dicha indicación no ha estado siempre apoyada por la existencia de datos a largo plazo. Con la intención de solventar esta laguna teórica, el grupo de investigadores nórdicos que firma el presente trabajo realiza una comparación de los resultados a largo plazo entre stents recubiertos (DES) y stents convencionales (BMS), implantados en pacientes con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Se trata del estudio DEDICATION (Drug Elution and Distal Protection in Acute Myocardial Infarction), que aleatoriza 626 pacientes a recibir, en la angioplastia primaria, un DES (313 pacientes) o un BMS, además de un tratamiento médico ajustado a las guías de práctica clínica, incluyendo antiagregación vitalicia con ácido acetilsalicílico y con clopidogrel durante 12 meses. Dichos enfermos son seguidos durante tres años, incidiendo principalmente en la aparición de complicaciones cardiovasculares (ictus, reinfarto, trombosis del stent, nueva revascularización, etc) o muerte. El perfil epidemiológico entre grupos, fue, lógicamente, similar, con una edad media sobre 62 años, por encima de un 70% de varones, y múltiples factores de riesgo cardiovascular.
Los resultados del seguimiento mostraron una disminución de eventos cardiovasculares combinados (11,5% vs. 18,2%) y de necesidad de nuevos procedimientos revascularizadores en el grupo que recibió DES. La aparición de ictus o de nuevos infartos fue similar entre grupos. Cuando se analizó la mortalidad general no se apreciaron diferencias significativas tampoco, sin embargo, sí se observó una mayor mortalidad cardiaca en el grupo con DES (6,1% vs. 1,9%, obteniéndose un HR de 3,2, IC 95% 1,3-8,1, para una p=0,01) estadísticamente significativa.
Finalmente, los autores concluyen que la implantación de DES en pacientes con un infarto con elevación del ST reduce la tasa de eventos cardiovasculares a largo plazo, comparados con los BMS, aunque parece producir una mayor mortalidad cardiaca no atribuible a nuevos infartos o trombosis del stent.
Comentario
Interesante estudio que plantea muchas más incógnitas que respuestas. Desde el Congreso Mundial de Cardiología de 2006, en el que se plantearon serias sospechas sobre los resultados del los DES, considerados previamente la panacea, la seguridad de este tipo de stents ha sido analizada muy de cerca en miles de pacientes en varias decenas de trabajos. Las conclusiones han sido en general uniformes, pudiéndose resumir en que los DES puede que no sean tan buenos como se pensaba hace 5 o 6 años pero no parecen ser tan malos como se postuló posteriormente, incluso, se han admitido nuevas indicaciones o usos, considerados previamente off label.
En el estudio que nos ocupa se pueden observar varios aspectos preocupantes y otros que no quedan nada claros con el papel en las manos. Los preocupantes, entre otros, se refieren a los resultados de mortalidad a largo plazo. Si son ciertos o fiables su resultados, parece que los autores tal vez deberían desaconsejar la utilización de los DES en el tipo de pacientes que incluyen en su trabajo (o eso intuye uno porque se mueren más de causas cardiacas, y globalmente, aunque las diferencias no alcanzan la significatividad, van en la misma línea). Pues bien, al leer el manuscrito para nada se saca de esa impresión. Entre los aspectos que no quedan claros, a mi entender, pasamos de cómo hacen el seguimiento (con los registros daneses ?) a cómo interpretan-explican los resultados; porque los DES son mejores y hay menos eventos cardiovasculares, menos necesidad de revascularización e igual mortalidad global –de nuevo, con tendencia no significativa a ser mayor con DES-, pero…la mortalidad cardiaca es claramente mayor (?).
Los autores esbozan una breve seudoexplicación en la discusión que no aclara nada, comparando sus datos con los de otros trabajos, que concluyen de manera diferente (en algunos totalmente opuesta), y sobre algo de que los registros no son tal vez muy fiables, una mortalidad cardiaca anómalamente baja en el grupo con BMS, etc, etc…pero después, paradójicamente, publican esos análisis y resultados en JACC, una revista de máxima audiencia… "might have ocurred by chance" (podría haber ocurrido por casualidad), dicen sobre la mortalidad mayor con DES en la última frase antes del apartado de las conclusiones. Curioso. Más madera para los amantes de la polémica.
Referencia
- Kaltoft A, Kelbæk H, Thuesen L, Lassen JF, Clemmensen P, Kløvgaard L, Engstrøm T, Bøtker HE, Saunamäki K, Krusell LR, Jørgensen E, Tilsted HH, Christiansen EH, Ravkilde J, Køber L, Kofoed KF, Terkelsen CJ, y Helqvist S.
- J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 641-645.
