Estudio en el que se compara ivabradina frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica en ritmo sinusal, con frecuencia cardiaca en reposo >70 lpm.
DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1
La frecuencia cardiaca es un factor de riesgo que se asocia a un peor pronóstico en diversos ámbitos, tanto en población normal como en pacientes con cardiopatía. En el contexto de la insuficiencia cardiaca, la frecuencia cardiaca elevada también supone un peor pronóstico, y su reducción con tratamiento betabloqueante ha demostrado un beneficio clínico. La ivabradina es un fármaco con efecto bradicardizante por acción directa sobre el nodo sinusal, por lo que sus efectos podrían ser beneficiosos en el contexto de la insuficiencia cardiaca crónica. Para evaluar el efecto de la reducción de la frecuencia cardiaca por la ivabradina se diseñó el estudio SHIFT en el que se incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática en clase funcional II a IV, con una fracción de eyección del ventriculo izquierdo de 35% o menos y en ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca igual o superior a 70 latidos por minuto. Además debían tener un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca en el último año y estar con un tratamiento estable y acorde a las guías, incluyendo tratamiento betabloqueante.
Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a ivabradina 5 mg/12h con incremento de dosis hasta 7,5 mg/12h en función de la tolerancia y la frecuencia cardiaca o placebo. El objetivo primario del estudio fue la combinación de muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
En total, 6.558 pacientes fueron asignados aleatoriamente (3.268 ivabradina, 3.290 placebo), aunque finalmente disponían de datos válidos para el análisis 3.241 pacientes en el grupo de ivabradina y 3.264 pacientes asignados a placebo. La mediana de seguimiento fue de 22,9 (18-28) meses. La mayoría de pacientes incluidos tenían disfunción ventricular de etiología isquémica y se encontraban en clase funcional II o III. En el grupo tratado con ivabradina se consiguió una reducción de la frecuencia cardiaca de 80 lpm a 67 lpm, frente a los 75 lpm en el grupo placebo.
Un total de 793 (24%) pacientes en el grupo de ivabradina y 937 (29%) de los que tomaron placebo tuvieron un evento (HR 0,82; IC 95% 0,75 -0,90; p <0,0001), principalmente un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca (672 [21%] con placebo y 514 [16%] con ivabradina; HR 0,74 (0,66 -0,83); p <0,0001) y en menor medida muerte por insuficiencia cardiaca (151 [5%] frente a 113 [3%]; HR 0,74 (0,58 -0, 94); p = 0,014).
Respecto a los efectos secundarios, la bradicardia sintomática en el grupo tratado con ivabradina fue del 5% frente a 1% (p <0,0001) y la aparición de fosfenos visuales fue del 3% frente al 1% con placebo (p <0,0001), aunque en el conjunto globlal, los pacientes asignados a ivabradina sufrieron menos eventos adversos (3.388 eventos vs. 3.847, p = 0,025).
Con estos resultados los autores confirman la importancia de la reducción de la frecuencia cardiaca con ivabradina para la disminución de mortalidad o ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca en pacientes con disfunción ventricular izquierda y ritmo sinusal con frecuencia cardiaca superior a 70 lpm.
Comentarios
Los resultados del estudio SHIFT muestran una interesante alternativa de tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca. En pacientes con ritmo sinusal y frecuencia cardiaca elevada, la reducción de la misma con ivabradina consigue una reducción de la mortalidad y los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca.
Estos resultados son importantes, ya que suponen no sólo un complemento al uso de betabloqueantes, sino también una alternativa válida en caso de intolerancia a los betabloqueantes. Una limitación del estudio es el tratamiento concomitante de los pacientes incluidos, ya que aunque el 89% de los pacientes estaban tratados con betabloqueantes, únicamente el 26% recibían dosis objetivo y el 49% la mitad o más de la dosis objetivo. Por otro lado, la población incluida parece de bajo riesgo, ya que en la práctica clínica es habitual observar unas frecuencias de reingresos o mortalidad superiores a las encontradas en este estudio.
En todo caso, son buenas las noticias que nos trae el estudio SHIFT, ya que nos ofrece una nueva herramienta de tratamiento con beneficio demostrado, que podremos utilizar como alternativa a los betabloqueantes en los casos que no son tolerados, o como complemento a los mismos cuando con las dosis máximas toleradas no conseguimos una adecuada reducción de la frecuencia cardiaca.
Diapositivas del estudio SHIFT presentadas en el ESC Congress
Referencia
Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study
- Karl Swedberg, Michel Komajda, Michael Böhm, Jeffrey S Borer, Ian Ford, Ariane Dubost-Brama, Guy Lerebours, Luigi Tavazzi, en representación de los investigadores del estudio SHIFT.
- DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1
