La estenosis aórtica es la valvulopatía severa más frecuente en nuestro medio, en parte por el envejecimiento progresivo de la población. Cuando alcanza un grado importante de gravedad, es decir, se convierte en severa, y una vez que desarrolla síntomas, el pronóstico a corto plazo es malo.
Aunque la intervención quirúrgica, con circulación extracorpórea es una excelente opción con baja mortalidad en muchos casos, siendo considerada de elección hoy en día, para algunos pacientes, en virtud de su importante comorbilidad asociada, supone una técnica de muy alto riesgo, llegando a ser éste inasumible.
En los últimos años hemos asistido al desarrollo de la válvulas transcatéter (TAVI o Transcatheter Aortic-Valve Implantation; via transfemoral o transapical, generalmente) que están experimentando un desarrollo exponencial, gracias a los excelentes resultados que están cosechando, a pesar de la inevitable curva de aprendizaje de los operadores y la complejidad de los enfermos incluidos en los protocolo investigacionales.
El artículo que incluimos en esta ocasión se trata de la rama del estudio multicéntrico PARTNER, que compara precisamente pacientes con estenosis aórtica severa tratados con TAVI transfemoral con los que reciben un tratamiento convencional, previo rechazo por parte de cirugía cardiaca (alto puntaje de la Sociedad de Cirujanos Torácicos americana –STS score-, insuficiencia respiratoria, aorta de porcelana o fragilidad).
Con dicho propósito incluyen 358 pacientes no candidatos a cirugía convencional, en 21 centros, principalmente de EEUU y , que aleatorizan a recibir TAVI o tratamiento estándar. El seguimiento del estudio fue de 1 año.
Tras el seguimiento, la tasa de mortalidad por cualquier causa (acontecimiento primario) fue del 30,7% en el grupo TAVI mientras que llegó al 50,7% en la otra cohorte (HR 0,55). La tasa en el evento compuesto fue de 42,5% con la TAVI y del 71,6% en los tratados médicamente. La clase funcional también fue mejor en el grupo TAVI. Además durante el seguimiento de un año no se mostraron signos de deterioro de la prótesis expandible. No obstante, se observaron más ictus (5% vs. 1,1%), en el grupo TAVI.
Por ello, los autores concluyen que en pacientes rechazados para cirugía cardiaca, la alternativa TAVI es un procedimiento que reduce significativamente las tasas de muerte de cualquier causa, ingresos y los síntomas cardiacos, a pesar de una mayor incidencia de complicaciones vasculares y de ictus.
Comentario
Interesante estudio, de publicación adelantada en The New England Journal of Medicine, que muestra como, una vez superada la curva de aprendizaje de los primeros años junto a la mejoría de la técnica (catéteres más delgados) la TAVI supone una alternativa excelente para muchos pacientes con importante comorbilidad que de otra manera no recibirían cirugía abierta.
Esto plantea un maremagnum de preguntas, de las que las iniciales pueden referirse a los resultados en comparación con la cirugía convencional. Si se puede hacer en pacientes no operables y van relativamente bien, en otros enfermos teóricamente más fáciles o más jóvenes… veremos. Otra pregunta, de la que ya hay respuesta preliminar positiva, es si se pueden colocar dentro de prótesis biológicas degeneradas (esto se ha hecho con éxito dentro de bioprótesis pulmonar, tricúspide, aórtica y mitral), evitando una reoperación. Hace falta confirmación pero si esto se demuestra, es posible que el empleo de la prótesis mecánicas desaparezca o se minimice mucho a medio plazo.
Sin embargo, no todo son luces en el estudio PARTNER que nos ocupa, y aunque hace falta leer el diseño cuidadosamente, llama la atención -entre otras cosas- que en la rama de tratamiento médico o estándar, el 83,8 % (sí el 83% no me he equivocado) reciben una valvuloplastia aórtica (?). Esto hace que no estén comparando TAVI con tratamiento médico, si no con tratamiento médico y valvuloplastia, que puede ser algo distinto.
En cualquier caso, parece que el avance de las TAVI es imparable y que asistiremos en los próximos años a una interesante carrera en la que se generalizará la implantación de válvulas cardiacas de manera mínimamente invasiva. Probablemente para beneficio de los pacientes, pero el tiempo lo dirá.
Referencia
Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery
- Martin B. Leon, Craig R. Smith, Michael Mack, D. Craig Miller, Jeffrey W. Moses, Lars G. Svensson, E. Murat Tuzcu, John G. Webb, Gregory P. Fontana, Raj R. Makkar, David L. Brown, Peter C. Block, Robert A. Guyton, Augusto D. Pichard, Joseph E. Bavaria, Howard C. Herrmann, Pamela S. Douglas, John L. Petersen, Jodi J. Akin, William N. Anderson, Duolao Wang y Stuart Pocock del grupo de trabajo PARTNER.
- N Engl J Med. 2010; 363:1597-1607.
