Este estudio es un gran ensayo clínico diseñado con el objetivo de evaluar si existe realmente una interacción significativa entre el clopidogrel y el omeprazol en pacientes con enfermedad coronaria.
Una práctica clínica habitual en el manejo de los pacientes con enfermedad coronaria es la prescripción de fármacos inhibidores de la bomba de protones con la intención de reducir el riesgo de complicaciones gastrointestinales asociado a los fármacos antiagregantes; sin embargo no existen muchos datos sobre la eficacia de esta medida. Además, existe la preocupación de que el tratamiento con omeprazol puede reducir la eficacia del clopidogrel.
Los autores diseñaron un ensayo clínico en el que se administró de forma aleatoria omeprazol (20 mg/día) o placebo a una cohorte amplia de pacientes con enfermedad coronaria en los que existía indicación de mantener un tratamiento con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel (75 mg/día) durante un plazo de 12 meses. El estudio se diseñó con la intención de incluir 5.000 pacientes, pero se tuvo que suspender prematuramente (cuando ya se tenían incluidos 3.873) por falta de soporte económico del patrocinador.
Durante un seguimiento de hasta 180 días (promedio 106 días), hubo 51 complicaciones gastrointestinales; la tasa de eventos fue de 1,1% en pacientes tratados con omeprazol frente al 2,9% en pacientes con placebo (Riesgo Relativo 0,34, IC 95% 0,03-0,56, p=0,001). La tasa de sangrado digestivo alto franco también fue significativamente inferior en pacientes tratados con omeprazol (0,1% frente a 0,6%).
Un total de 109 pacientes presentaron un nuevo evento cardiovascular, con una tasa de 4,9% en pacientes tratados con omeprazol frente al 5,7% en pacientes tomando placebo (Riesgo Relativo 0,99, p=0,96). No hubo ningún subgrupo de alto riesgo de pacientes que se comportaran de forma distinta. Los dos grupos de pacientes tuvieron tasas similares de otro tipo de complicaciones importantes; la única diferencia fue un mayor riesgo de presentar diarrea en el grupo de pacientes tratados con omeprazol.
Comentario
Una de las controversias más candentes en la literatura actual es la posibilidad de que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, y más específicamente con omeprazol pueda interferir con el efecto antiagregante del clopidogrel y por tanto exponer al paciente a un mayor riesgo de nuevos eventos cardiovasculares. Esta controversia nace de una serie de estudios observacionales con resultados discrepantes que han resultado suficientes para plantear una duda razonable.
Los datos de este estudio muestran, en primer lugar, que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones efectivamente reduce de forma significativa el riesgo de complicaciones gastrointestinales. Además, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no se asoció a un aumento del riesgo de nuevos eventos coronarios, lo que sugiere que no existe una interacción significativa con el clopidogrel. Aunque los datos son muy llamativos, no se pueden lanzar las campanas al vuelo, ya que el hecho de que el estudio terminara precozmente hizo que tanto el número de pacientes fuera inferior al esperado, como que el seguimiento fuera en realidad bastante corto. Por tanto, este estudio que se diseñó de forma ambiciosa para zanjar la cuestión del omeprazol y el clopidogrel, no es del todo concluyente. Sin embargo, no cabe duda de que es un estudio importante y el principal del que disponemos este momento realizado en pacientes, fuera de las placas de laboratorio. Por tanto añade argumentos muy importantes sobre la no existencia en la práctica clínica real de una interacción significativa de ambos fármacos.
Referencia
Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease
- Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM, Murphy SA, Cannon CP, del grupo de investigadores del estudio COGENT.
- doi.10.1056/nejmoa1007964.
