La insuficiencia cardiaca se está convirtiendo en la epidemia del siglo XXI. Aunque cada vez se dispone de más recursos en el arsenal terapéutico, continúa precisándose de tratamientos clásicos fundamentales como son los diuréticos, a pesar de sus potenciales efectos secundarios.
En general, es bastante frecuente observar cierto empeoramiento de la función renal en el contexto del tratamiento intensivo con diuréticos que necesitan este tipo de enfermos. Aunque se han postulado diferentes mecanismos causales, puede que la depleción rápida de volumen intravascular, a un ritmo mayor que la repleción desde los compartimentos extravasculares ocasione un mayor grado de hemoconcentración y un deterioro secundario de la función renal, al menos, medida con los parámetros clásicos.
El trabajo, recientemente publicado en Circulation, y que nos ocupa esta semana, estudia la relación entre hemoconcentración, empeoramiento de la función renal y el desarrollo de eventos posteriores, con una estrategia de descongestión agresiva.
Para ello emplean datos del estudio ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness trial), que fue un trabajo que, básicamente, comparó el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca siguiendo parámetros clínicos o los datos aportados por un catéter insertado en la arteria pulmonar. Dicho estudio fue publicado en JAMA en 2005.
Los autores incluyeron en el análisis actual 335 enfermos, en los que valoraron cuidadosamente el grado de hemoconcentración, por diversos métodos, hemoglobina, albúmina, etc… Así, dividiendo a los pacientes en función de esos parámetros, en el apartado de los resultados, destaca –lógicamente- que el grupo de pacientes que experimentó un mayor grado de hemoconcentración, recibió una dosis de diuréticos mayor, perdiendo, por tanto, más peso y más fluidos, y acabando con una mayor reducción en las presiones de llenado. Como era de esperar, esto se asoció de manera estadísticamente significativa con un empeoramiento franco de la función renal (OR de 5,3). Sin embargo, los pacientes con hemoconcentración fallecieron significativamente menos a los 180 días de seguimiento (HR de 0,3). Esta relación se mantuvo tras el ajuste por las características epidemiológicas basales.
Finalmente los autores concluyeron que aunque la hemoconcentración se asocia con medidas descongestivas agresivas y a un empeoramiento claro de la función renal, se asocia con una mayor supervivencia durante el seguimiento.
Comentario
Interesante estudio que concuerda plenamente con la impresión que uno extrae, personalmente, tras observar la evolución de los enfermos con insuficiencia cardiaca tratados en las unidades de cuidados críticos o incluso en las plantas de hospitalización. No obtante, es necesario tomar los resultados con precaución; dado el diseño del estudio sólo vale para extraer hipótesis y no puede aportar relaciones causales consistentes (no es un ensayo clínico). Como limitación adicional, y que no reconocen los autores, no hay que olvidar que se trata de un trabajo que emplea datos "enlatados" de un estudio anteriormente diseñado para otra cosa (es decir, post hoc y con 336 enfermos de los iniciales 433 admitidos en el protocolo ESCAPE original). Otro aspecto desfavorable es el hecho de que no queda claro en cuántos y cuáles enfermos cuentan con los datos hemodinámicos invasivos (esto sí lo reconocen), con la posible influencia que esto podría tener. A pesar de ello, no deja de ser un trabajo recomendable y como prueba de lo anterior, además cuenta con la compañía de un conciso editorial adjunto en el mismo número.
Referencia
- Testani JM, Chen J, McCauley BD, Kimmel SE, y Shannon RP.
- Circulation. 2010;122:265-272.
