La insuficiencia cardiaca es una enfermedad que va más allá de la simple afectación funcional del miocardio. La anemia y la insuficiencia renal son condiciones frecuentemente coexistentes con la insuficiencia cardiaca y además empeoran su pronóstico. La anemia puede estar causada por una reducción del filtrado glomerular, reducción de la perfusión, alteraciones en la producción de eritropoyetina o hemodilución.
Hasta en un 53% de pacientes con anemia e insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica podemos encontrar algún grado de déficit de hierro y en un 27% de pacientes también existe déficit de hierro incluso sin anemia.
Se ha intentado la corrección de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca mediante estimulación de la eritropoyesis, dejando para un segundo plano la corrección de la ferropenia. Dos metaanálisis de estudios con estimuladores de la eritropoyesis mostraron un efecto beneficioso sobre los ingresos por insuficiencia cardiaca y los síntomas, sin embargo, los grandes estudios aleatorizados no han demostrado una mejoría sintomática a pesar del incremento de las cifras de hemoglobina, con un efecto neutral sobre mortalidad. Estos hallazgos contrastan con los resultados de estudios utilizando hierro intravenoso en pacientes con ferropenia (con o sin anemia). El último estudio de estas características publicado es el estudio FAIR-HF en el que 459 pacientes recibieron carboximaltosa férrica o placebo, obteniéndose una mejoría sintomática en los pacientes tratados con hierro, con una tendencia a menor número de hospitalizaciones.
La ferropenia en el paciente con insuficiencia cardiaca juega un papel fundamental en la anemia y puede contribuir además a la resistencia a la EPO, ya que la médula ósea no responde adecuadamente a EPO si no existen adecuados depósitos de hierro. Una particularidad es que a pesar de que aparentemente los depósitos medidos por los niveles de ferritina son adecuados, hasta en un 73% de los pacientes con anemia existe déficit de hierro. En estos pacientes con insuficiencia cardiaca por tanto se define un déficit de hierro absoluto como niveles de ferritina <100 mg/L. La concentración de transferrina no se afecta por los reactantes de fase aguda, y encontramos niveles elevados en presencia de ferropenia, lo que sirve para diferenciar una anemia de trastorno crónico de una anemia ferropénica.
Diagnóstico de ferropenia en pacientes con insuficiencia cardiaca
La evaluación debe incluir la determinación de hierro, transferrina, saturación de transferrina y ferritina. Se define como ferropenia verdadera a niveles de ferritina <100 mg/L, con niveles elevados de transferrina y saturación baja. Se define como ferropenia funcional a los niveles de ferritina entre 100 y 299 mg/L, con una saturación de transferrina <20%. Estos dos grupos de pacientes normalmente se benefician del tratamiento con hierro intravenoso.
Comentario
El tratamiento con hierro intravenoso en pacientes con insuficiencia cardiaca y anemia está recobrando un interés tras los resultados de recientes estudios en los que se obtiene una importante mejoría sintomática del paciente. Habitualmente tratamos a los pacientes con hierro oral, pero la mayoría de pacientes con insuficiencia cardiaca no van a responder a este tratamiento. El hierro intravenoso tiene la ventaja de la buena tolerancia y rápida biodisponibilidad. Además los nuevos compuestos de hierro permiten su administración en forma de bolo sin aparición de efectos secundarios (fundamentalmente hipotensión que es el principal efecto secundario de los preparados anteriores). Con todo esto, únicamente queda que comencemos a prestar atención al metabolismo del hierro y que utilicemos esta herramienta para beneficio de nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca.
Referencia
Iron deficiency and anaemia in heart failure: understanding the FAIR-HF trial
- José González-Costello y Josep Comín-Colet.
- European Journal of Heart Failure 2010; 12:1159-1162.
