La insuficiencia cardiaca aguda por disfunción del ventrículo derecho continúa siendo un desafío en el contexto de la unidad coronaria o de cuidados intensivos. Suele ser debida a disfunción ventricular izquierda concomitante, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, sepsis, lesión pulmonar aguda o tras cirugía cardiotorácica.
La disfunción ventricular derecha, muy frecuente en la clínica, no solo conlleva una importante morbimortalidad, sino que también complica en sobremanera la utilización de ciertas terapéuticas en el paciente crítico.
El artículo que nos ocupa se trata de una interesante revisión bibliográfica (analizando solo trabajos publicados en inglés) sobre el fracaso ventricular derecho agudo. Es un documento somero y conciso, que repasa muy brevemente la etiología, patofisiología y diagnóstico de la insuficiencia ventricular derecha, reconociendo el importantísimo papel del ecocardiograma con unas breves pinceladas respecto a otras pruebas diagnósticas, incluyendo la valoración hemodinámica invasiva.
Posteriormente el trabajo se centra de una forma algo más extensa y completa en el tratamiento, considerando los siguientes apartados:
- Soporte general en la Unidad de Cuidados Intensivos. Medidas prevención infecciones, tromboprofilaxis y prevención úlceras, control de glucosa, soporte nutricional precoz, realizar ventanas de sedación periódicas (en pacientes con ventilación mecánica). Considerar una estrategia conservadora respecto a las trasfusiones, con un umbral de Hb que no está determinado claramente.
- Tratamientos para disminuir la vasoconstricción pulmonar, optimizar volemia y vigilar arritmias, incluyendo siempre una oxigenación por encima del 92% en la pulsioximetría.
- Estrategias para evitar los efectos negativos de la ventilación mecánica (volumen tidal, PEEP; etc) en la pre y postcarga ventricular derecha.
- Estrategias para mejorar la función ventricular derecha, la presión de perfusión y minimizar las arritmias y la postcarga. Se revisan inotropos útiles en estas circunstancias tales como dobutamina, milrinona y levosimendan. Además se hace una breve mención de vasodilatadores pulmonares, como oxido nítrico inhalado y los prostanoides. Aunque no incluye protocolos de actuación con dosis pormenorizadas, da unas guías generales.
- Cirugía y terapias intervencionistas. Están indicadas en pacientes con disfunción ventricular derecha potencialmente reversible, en los cuales el tratamiento médico no ha sido eficaz. En resumen, se habla de la endarterectomía pulmonar, de las asistencias mecánicas ventriculares, del trasplante de pulmón y de las circunstancias en que deben indicarse.
Comentario
La patología de las cavidades derechas cada vez está recibiendo más atención, de forma bien merecida, en virtud de lo difícil que resulta su valoración y de la gran importancia pronóstica que acarrean. El artículo que comentamos en esta ocasión es una expresión más de este hecho. En suma, es un trabajo de revisión muy agradable de leer, que si bien no aporta nada nuevo, expone de manera concisa y ordenada las ideas que uno debe tener claras a la hora de enfrentarse a un situación tan común pero en ocasiones tan difícil como es el fracaso ventricular derecho en los pacientes graves.
Referencia
Medical and Surgical Treatment of Acute Right Ventricular Failure
- Lahm T, McCaslin CA, Wozniak TC, Ghumman W, Fadl YY, Obeidat OS, Schwab K, y Meldrum DR.
- J Am Coll Cardiol. 2010; 56:1435-1446.
