La retención hídrica que aparece en la insuficiencia cardiaca se resuelve con tratamiento diurético, fundamentalmente diuréticos de asa, aunque en ocasiones aparece resistencia a dicho tratamiento por diversos mecanismos, lo que complica el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes.
En estos casos, inicialmente se puede optar por incrementar la dosis de los diuréticos de asa u optimizar su intervalo de administración (dosis más frecuentes o perfusión continua). Se considera dosis óptima de furosemida a 160-320 mg/día en perfusión continua o administrada en intervalos. Una vez optimizado el tratamiento con diuréticos de asa se deberán considerar otras causas de resistencia a diuréticos. En estos casos, la terapia de combinación con tiazidas es una alternativa que puede intensificar la respuesta diurética incluso en pacientes con insuficiencia renal y se ha asociado a una mejoría de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, hay que tener en cuenta posibles efectos adversos de la combinación, especialmente las alteraciones electrolíticas y el deterioro de la función renal. La alteración más frecuente es la hipopotasemia, por lo que se recomienda una monitorización frecuente de sus niveles al inicio del tratamiento. La hipopotasemia a menudo se asocia con hipocloremia, alcalosis metabólica e hipomagnesemia, incrementando el riesgo de arritmias cardiacas. La hiponatremia es menos frecuente pero también puede ocurrir.
Por todo esto, únicamente se recomienda el tratamiento de combinación en pacientes con importante retención hídrica, refractaria a la optimización de diuréticos de asa intravenosos y especialmente en pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia renal. En casos seleccionados de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada o refractaria se puede plantear este tratamiento combinado de forma ambulatoria para evitar ingresos. No se recomienda el tratamiento combinado para el control de la hipertensión si no hay retención importante de líquidos ni en pacientes con edemas periféricos por estasis venosa.
Comentario
El tratamiento diurético es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la retención hídrica en la insuficiencia cardiaca. A pesar de esto, existen muy pocos estudios en los que se analiza su eficacia, por lo que las recomendaciones que existen actualmente en las guías son únicamente basadas en el consenso de expertos. Los diuréticos frecuentemente empleados son los diuréticos de asa, pero existen diversos mecanismos que pueden provocar resistencia a los mismos, con una disminución de la diuresis. El tratamiento combinado con diuréticos de asa y tiazidas es una alternativa eficaz para resolver estas situaciones, pero hay que tener una serie de precauciones, ya que se incrementa el riesgo de efectos secundarios. En el artículo de revisión que recomendamos esta semana se resumen las consideraciones clínicas que debemos realizar antes de iniciar un tratamiento combinado con diuréticos y se revisan las dosis, beneficios y posibles efectos adversos de dichos tratamientos.
Referencia
Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure
- Jacob C. Jentzer, Tracy A. DeWald y Adrian F. Hernández.
- J Am Coll Cardiol 2010;56:1527-1534.
