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Impacto pronóstico del derrame pericárdico como complicación del IAM con ascenso de ST

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Este estudio, realizado por los médicos de la Unidad Coronaria del Hospital Universitario Vall d'Hebrón de Barcelona, analizó el impacto en el pronóstico de la aparición de derrame pericárdico moderado-severo (más de 10 mm) en el contexto de un infarto agudo de miocardio con ascenso del segmento ST.

Los autores recogieron datos de 4.446 pacientes con infarto con ascenso de ST consecutivos durante un periodo de 18 años. Dado que el protocolo de manejo de los pacientes incluía un ecocardiograma precoz, fue posible analizar y medir la presencia de derrame pericárdico (simplemente sumando el derrame visible sobre la cara anterior y bajo la cara inferior en diástole en el plano paraesternal corto). Finalmente analizaron datos de 446 pacientes, de los cuales 228 presentaban derrame pericárdico moderado-severo (88 con taponamiento cardiaco y disociación electromecánica, 44 con taponamiento pero sin disociación y 96 pacientes sin taponamiento cardiaco) y 218 pacientes con derrame pericárdico ligero (entre 5 y 9 mm).

Los pacientes con taponamiento cardiaco tenían un derrame pericárdico más voluminoso que los pacientes sin taponamiento cardiaco. Entre los pacientes con taponamiento y disociación, un 85% fue tratado con pericardiocentesis, y un 10% fue tratado quirúrgicamente. En el grupo de los pacientes con taponamiento pero sin disociación un 86% fue tratado con pericardiocentesis y un 21% quirúrgicamente.

Entre los pacientes con derrame pericárdico importante, la mortalidad a los 30 días fue del 43% y fue superior en aquellos con taponamiento cardiaco y disociación (89% en pacientes operados, 85% en pacientes no operados) que en aquellos que presentaron taponamiento cardiaco pero sin disociación (22% en pacientes operados, 11% en pacientes no operados) o que en aquellos que no presentaban taponamiento cardiaco (17%). La mortalidad de los presentes con derrame pericárdico importante también fue superior a la de los pacientes con derrame pericárdico ligero (10%) o a la de los pacientes sin derrame (6%).

La causa de la muerte fue rotura cardiaca en el 83% de los pacientes con taponamiento cardiaco y disección electromecánica en el 7% de los pacientes con taponamiento pero sin disociación, y en el 8% de los pacientes con derrame pericárdico importante sin disociación.

Un dato importante fue comprobar que hubo ocho pacientes en el grupo con derrame pericárdico severo sin taponamiento cardiaco que evolucionaron a taponamiento cardiaco y fallecieron por disociación electromecánica, de tal manera que la rotura de la pared libre fue la principal causa de mortalidad tardía (más allá de una semana de evolución) en este grupo de pacientes.

Los autores del estudio concluyen remarcando que el derrame pericárdico importante claramente se asocia a una mayor mortalidad, que es máxima en los pacientes con taponamiento cardiaco y disociación. Sin embargo, en aquellos pacientes con taponamiento sin disociación la mortalidad no es prohibitiva tras la pericardiocentesis, y podría hacerse un manejo individualizado, ya que el manejo conservador con frecuencia es exitoso. Otra conclusión importante es que el derrame pericárdico severo que no cursa con taponamiento cardiaco es un hallazgo importante, ya que los pacientes no están libres de presentar una ruptura cardiaca tardía y precisa de una mayor atención.

Comentario

La aparición de un derrame pericárdico severo como complicación del infarto con ascenso del segmento ST es un hallazgo temido, ya que es la marca de la rotura cardiaca. El peor escenario posible es la combinación de derrame pericárdico severo y disociación electromecánica, que actualmente, incluso en las manos más expertas y en el equipo más motivado, se asocia a unas tasas de mortalidad catastróficas (86% al mes). Los pacientes con derrame severo sin disociación electromecánica serían pacientes con una rotura parcial; sin embargo un número importante de pacientes recuperan la estabilidad hemodinámica tras la pericardiocentesis por lo que podría valorarse la posibilidad de un manejo conservador; la cirugía estaría claramente indicada si el paciente persiste con hipotensión o el derrame recurre. El grupo de pacientes con derrame pericárdico severo sin taponamiento supone un reto especial, ya que hasta un 10% fallece de forma súbita por rotura cardiaca y si no existen datos específicos que ayuden a identificar a los pacientes de mayor riesgo.

Referencia

Hospital Outcome of Moderate to Severe Pericardial Effusion Complicating ST-Elevation Acute Myocardial Infarction

  • Figueras J, Barrabés JA, Serra V, Cortadellas J, Lidón RM, Carrizo A, y Garcia-Dorado D.
  • Circulation. 2010;122:1902-1909.

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