Documento de la American Heart Association (AHA) en el que se revisan las opciones disponibles para el manejo del paciente de bajo riesgo que acude a urgencias por dolor torácico:
Identificación del paciente de bajo riesgo
Entre los pacientes que acuden a urgencias con dolor en el pecho, se pueden identificar a aquellos que tienen menos de 5% de probabilidad de infarto de miocardio a partir de los síntomas de presentación, los antecedentes, el electrocardiograma (ECG) y los marcadores de daño miocárdico. Aquellos pacientes sin evidencia objetiva de isquemia (ECG normal y marcadores negativos) son considerados de bajo riesgo y pueden ser ingresados en una unidad de observación o unidad de dolor torácico, para completar la seriación enzimática y electrocardiográfica. En aquellos en los que estos estudios son negativos, se realizará una prueba de confirmación por cualquiera de varios métodos, desde las pruebas de esfuerzo convencionales a recientes técnicas de imagen, en función de las características de cada paciente.
Unidades de dolor torácico
Son unidades físicas o funcionales en las que se proporciona un enfoque integrado para la estratificación de los pacientes de bajo riesgo, generalmente mediante protocolos de diagnóstico acelerado que utilizan la seriación electrocardiográfica y de marcadores durante periodos comprendidos entre 6 y 12 horas, seguido de un estudio de confirmación si las pruebas han sido negativas.
Marcadores cardiacos
La utilización seriada de troponina ha mejorado la sensibilidad, especificidad y precisión comparada con los marcadores tradicionales (CPK, CK-MB, Mioglobina) y se pueden identificar a la mayoría de los infartos en las tres horas de llegada a urgencias. Otra serie de marcadores se han investigado en pacientes con SCA, pero ni están disponibles comercialmente, ni han sido validados en una población no seleccionada, por lo que en la actualidad, sólo dos de estos marcadores (BNP o Pro-BNP y PCR) están disponibles para su uso rutinario, y sólo el BNP se utiliza habitualmente en urgencias, aunque no se considera un marcador específico de isquemia.
Pruebas de confirmación
- Ergometría: es la principal prueba de confirmación por su coste relativamente modesto, la disponibilidad, la facilidad de funcionamiento, y la información pronóstica que aporta. Los criterios para esta prueba son la capacidad del paciente para hacer ejercicio y un ECG basal normal que permita una correcta interpretación.
- Técnicas de imagen: las principales técnicas de imagen utilizadas son la ecografía de estrés y los estudios de perfusión miocárdica con SPECT. Otras técnicas de imagen más reciente están cada vez tomando un papel más importante, como puede ser el TAC coronario que nos permite visualizar el calcio coronario o las arterias coronarias o la RNM cardiaca con la que podemos realizar estudios funcionales más precisos.
Comentario
El manejo de los pacientes de bajo riesgo que acuden a urgencias por dolor torácico es un problema clínico frecuente que a menudo plantea un reto diagnóstico. Aunque la mayoría de estos pacientes no tienen una patología grave, el clínico debe distinguir entre aquellas que necesitan un tratamiento urgente y aquellos con entidades benignas que no requieren ingreso, ya que el alta de pacientes con un síndrome coronario agudo no diagnosticado se asocia con aumento de la mortalidad, mientras que los ingresos inadecuados de pacientes sin enfermedad grave incrementan los costos.
La anamnesis, exploración física y electrocardiograma siguen siendo los elementos fundamentales en el diagnóstico del paciente con dolor torácico. Las nuevas herramientas diagnósticas como pueden ser los marcadores y las técnicas de imagen, así como la creación de unidades específicas de dolor torácico en las que se protocolizan las estrategias diagnósticas han contribuido a una mejoría de la seguridad, precisión y rentabilidad en el manejo de este tipo de pacientes. El documento publicado en Circulation sirve como actualización de todas estas técnicas, las cuales se introducen en los algoritmos diagnósticos propuestos.
Referencia
- Ezra A. Amsterdam, J. Douglas Kirk, David A. Bluemke, Deborah Diercks, Michael E. Farkouh, J. Lee Garvey, Michael C. Kontos, James McCord, Todd D. Miller, Anthony Morise, L. Kristin Newby, Frederick L. Ruberg, Kristine Anne Scordo y Paul D. Thompson.
- Circulation. 2010;122:1756-1776.
