La trombosis del stent, afecte a un stent convencional (BMT) o a un stent farmacoactivo-recubierto (DES), continúa siendo un gran problema (produciendo en 20-40% muerte, 50-70% infarto), ocupando un importante lugar en la ecuación riesgo beneficio del intervencionismo percutáneo. Las fechas de trombosis varían entre BMS y DES, sucediendo más precozmente en los BMS. Esto puede relacionarse con la endotelialización más tardía de los DES.
El documento recoge diversos conceptos importantes, que resumiendo se pueden estructurar en:
Definiciones
- Trombosis del stent (TS) definitiva: hay pruebas angiográficas o postmortem de oclusión del stent por TS.
- TS probable: fallecimiento inesperado en los primeros 30 días postimplante, o infarto de miocardio, en el territorio del stent independientemente del tiempo.
- TS probable: fallecimiento inexplicado más allá de los 30 días postimplante del stent.
- TS precoz: TS que sucede en los primeros 30 días postimplante.
- TS tardía: TS que sucede entre el primer mes y el año postimplante.
- TS muy tardía: TS que sucede más allá del año postimplante.
Patofisiología de la TS
Incluiría factores relacionados con el stent propiamente, con el procedimiento y con el paciente. Puede ocurrir TS, obviamente con BMS y con DES.
Eventos precoces pueden deberse a trombo residual o disección en la cercanía de la lesión tratada por el stent, estasis, infraexpansión del stent, o bien una combinación de los anteriores. Los problemas tardíos derivan más frecuentemente de una cicatrización incompleta y/o un recubrimiento neointimal inadecuado. Adicionalmente, se ha demostrado la importancia de la inflamación vascular subyacente en la TS, por ello, los pacientes que reciben el stent en el seno de un síndrome coronario agudo sufren con más frecuencia TS, que aquellos con la enfermedad estable.
Predictores de TS
- Derivados del stent: hipersensibilidad al fármaco o al polímero del stent, endotelialización incompleta, diseño, stents cubiertos.
- Derivados del paciente: síndrome coronario agudo, diabetes, insuficiencia renal, disfunción ventricular, cese prematuro de los antiagregantes, no respondedor a aspirina o clopidogrel, braquiterapia previa, inhibidores de glicopoteína IIb/IIIa, tumores, enfermedad de la vena safena.
- Características lesionales: longitud lesión, diámetro, complejidad, estasis.
- Factores del procedimiento: expansión- tamaño inadecuado, aposición incompleta, liberación del stent en el núcleo necrótico, disección de los bordes.
BMS vs. DES
Se repasan estudios aleatorizados, registros y metanálisis comparando las tasas de TS en los diferentes tipos de stents, así como en subgrupos de enfermos (diabéticos, infarto agudo). En conclusión:
- Los ensayos aleatorizados y los registros difieren en cuanto a la frecuencia de los eventos clínicos.
- Aunque los ensayos clínicos han sugerido incidencias similares de fallecimiento e infarto en ambos tipos de stent, los estudios observacionales ("mundo real") indican una menor incidencia de fallecimiento con los DES.
- Tanto los ensayos clínicos como los estudios observacionales demuestran una reducción sustancial en la necesidad de revascularización repetida con los DES.
Cuando se analizan las tasas de TS verdadera (y no variables surrogadas) la comparación es más difícil por falta de datos, ya que dada su baja incidencia (0,5-1% año), no suele incluirse como variable resultado primaria. En un metaanálisis, se observó TS similar el primer año para BMS y DES, pero fue mayor en los DES a partir del año. No obstante otros metanálisis no han corroborado esta información. En otro metaanálisis que incluyó sólo angioplastia primaria, se objetivaron frecuencias de TS similares al año (2,7% DES vs. 2,65 BMS) y resultados parecidos en cuatro estudios más allá del año.
Efecto de clase en DES
Se comparan los resultados de los diferentes DES disponibles en el mercado (Taxus, Cypher, Xience, etc).
Pronóstico TS
El infarto debido a TS es diferente del que se produce en el vaso nativo, ya que se asocia a más carga trombótica, a embolización distal con mayor frecuencia y a unas tasa de éxito en la reperfusión con catéteres más bajas.
Doble antiagregación
Se hacen las siguientes recomendaciones respecto a los DES, en función de un consenso reciente:
- Se aconseja durante al menos un año.
- Diferir procedimientos quirúrgicos electivos al menos un año.
- Si la tienopiridina debiera retirarse, continuar con la aspirina.
- Discutir la necesidad de la doble antiagregación con el paciente, antes del procedimiento.
- Educación sanitaria para el paciente y profesionales sanitarios respecto al cumplimiento terapéutico.
- Consultar con el cardiólogo antes de los procedimientos quirúrgicos.
En el mismo apartado los autores discuten la variabilidad de la respuesta a la aspirina y al clopidogrel, así como las posibles alternativas (prasugrel).
Nuevos diseños de stents
En los últimos años se ha prestado cada vez más atención al efecto potencial de los polímeros en la hipersensibilidad e inflamación subsecuente. Se están empezando a desarrollar nuevas plataformas (biodegradables) y polímeros con nuevas formas de liberación, con resultados esperanzadores.
Comentario
Se trata de un artículo perteneciente a la serie de White Papers que publica JACC sobre temas de candente actualidad. En esta ocasión tocan el problema de la trombosis del stent, relevante por su alta morbilidad y mortalidad, lo que hace que hoy en día se estén llevando a cabo una fuerte inversión en investigación de cara a reducir su incidencia. Aparentemente, el futuro, en base a los datos publicados, es alentador.
Referencia
- Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ, Ellis SG, Williams DO, Kimura T, y Moliterno DJ.
- J Am Coll Cardiol. 2010;56(17):1357-1365.
