Los antagonistas de la aldosterona son uno de los pilares del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica por disfunción ventricular sistólica izquierda severa y en clase funcional avanzada. Los autores de este estudio se plantearon si la eplerenona podría tener el mismo efecto en pacientes con síntomas menos severos.
El estudio EMPHASIS-HF es un buen ejemplo de gran ensayo clínico aleatorizado y doble ciego. Se incluyeron 2.737 pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (fracción de eyección inferior al 35%) y en clase funcional II de la NYHA a los que se administró eplerenona (50 mg al día) o placebo, además del tratamiento recomendado convencional. Se analizó un objetivo combinado compuesto por la combinación de muertes de causa cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardiaca.
El estudio fue detenido de forma prematura tras un seguimiento promedio de 21 meses, al comprobarse que había una diferencia muy marcada en la aparición de los eventos que componían el objetivo combinado primario, un 18,3% en los pacientes del grupo de eplerenona en comparación con el 25,9% en pacientes del grupo placebo (riesgo relativo 0,63; IC 95% 0,62-0,93; p=0.008). En el análisis pormenorizado de eventos, también se comprobó que los pacientes en tratamiento con eplerenona tuvieron una tasa significativamente más baja tanto de mortalidad total (12,5% en pacientes con eplerenona frente a 15,5% en pacientes con placebo) como de reingresos por insuficiencia cardíaca (12% frente a 18%) o incluso de reingreso por cualquier causa (29% frente a 35%). El único efecto adverso destacable (y esperable) fue una mayor proporción de pacientes con hiperpotasemia (por encima de 5,5 mEq/l) en el grupo de pacientes tratados con eplerenona (11,8% frente a 7,2% en el grupo de pacientes tratados con placebo).
Comentario
Los antagonistas de la aldosterona llevan incluidos en el armamentario del tratamiento de la insuficiencia cardiaca desde hace más de 50 años. Aunque su incorporación fue relativamente humilde, ya que se introdujeron como ayuda para otros diuréticos más potentes, el conocimiento de que la aldosterona juega un papel central en el remodelado cardiaco y, sobre todo el resultado de dos grandes estudios clínicos bien conocidos (RALES en pacientes con disfunción ventricular izquierda no isquémica y EPHESUS en pacientes con disfunción ventricular izquierda post infarto) han colocado primero a la espironolactona y ahora a la eplerenona como uno de los pilares del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y mala clase funcional.
En el presente estudio, los autores trataron de evaluar si la eplerenona podría tener el mismo efecto beneficioso en pacientes menos sintomáticos y obtuvieron el resultado que todo mundo querría encontrar: el estudio se debe detener prematuramente porque el fármaco se asocia a una menor mortalidad y a una menor tasa de reingresos por insuficiencia cardiaca. El resultado es espectacular, con una reducción del 37% en el objetivo combinado de muerte o reingreso. Haciendo los cálculos correspondientes, también se puede comprobar que solamente hace falta tratar 19 pacientes para evitar un fallecimiento en un plazo relativamente breve de casi dos años. Estos resultados tan llamativos seguramente se verán reflejados en las guías de práctica clínica.
En el editorial que acompaña al artículo, sin embargo, se remarca que una de las limitaciones del estudio es el porcentaje de pacientes en los que se empleó tratamiento con dispositivos (DAI o resincronizador) fue llamativamente bajo (aproximadamente un 5%), lo cual podría haber sesgado de alguna manera el resultado. Desde un punto de vista clínico, la principal cuestión es si este resultado se podría obtener con la modesta espironolactona, cuyo coste mucho más reducido la hace más adecuada para tratar a grandes grupos de pacientes.
Referencia
Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms
- Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, y Pitt B; del grupo de estudio EMPHASIS-HF.
- N Engl J Med 2011; 364:11-21
