Los stents recubiertos (Drug Eluting Stents- DES) de primera generación ya han demostrado reducir el riesgo de reestenosis tras el intervencionismo coronario, comparados con los stent convencionales (Bare Metal Stents –BMS). Sin embargo, algunos estudios han sugerido una posible asociación entre DES y un mayor riesgo de trombosis tardía del stent, algo muy discutido actualmente.
Así, en pacientes que necesitarían stents mayores de 3 mm los beneficios de los DES han sido puestos en duda, principalmente, por dos motivos. El primero es que la reducción de eventos parece relativamente pequeña en este contexto comparado con los enfermos con vasos pequeños y segundo, porque la oclusión trombótica aguda de un vaso grande suele conllevar la muerte súbita o un infarto de miocardio, mientras que las oclusiones en vasos pequeños muchas veces pasan inadvertidas clínicamente.
Curiosamente, y al contrario de lo que sucede con los pacientes con vasos pequeños, no disponemos de datos de calidad comparando DES y BMS en pacientes que precisan stents de gran tamaño.
Por ello, los autores, diseñan un protocolo prospectivo, aleatorizando los enfermos que precisan stents de 3 mm o más, a recibir un DES o un BMS (BASKET-PROVE, BAsel Stent Kosten Effektivitats Trial PROspective Validation Examination), que también busca analizar si el riesgo beneficio de los DES de primera generación (sugerido en el estudio precursor, previamente publicado, a 18 meses, BASKET) se mantiene con los de segunda generación.
Se trata de un estudio multicéntrico europeo (Suiza, Dinamarca, Austria e Italia), que recluta entre 2007 y 2008 a 2.314 enfermos. La variable resultado primaria fue el combo de muerte de causas cardiacas o el infarto no fatal durante dos años de seguimiento. Los acontecimientos tardíos (a partir del mes 7) y la necesidad de revascularización repetida fueron considerados las variables resultado secundarias.
Las tasas de eventos primarios, que se observaron fueron del 2,6 % en los pacientes que recibieron DES de sirolimus, 3,2% de everolimus (segunda generación) y 4,8% BMS, sin alcanzar la significatividad estadística.
Tampoco hubo diferencias significativas entre grupos a los eventos tardíos ni en la tasa de muerte, infarto de miocardio o trombosis del stent. La necesidad de revascularización fue del 3,7 % en aquellos con DES de sirolimus, 3,1% de everolimus (sin diferencias significativas entre los DES) y de 8,9% en los que recibieron un BMS, lo que alcanzó la significatividad.
En conclusión, los autores sugieren que aunque no hubo diferencias en relación a la tasa de muerte e infarto entre DES y BMS, si se encuentra mejores resultados de los DES respecto a las tasas de revascularización repetida.
Comentario
Interesante artículo europeo recientemente presentado en el Congreso Americano de Chicago (AHA 2010), cuyos datos vienen a rellenar de manera concluyente un hiato en el conocimiento de los stents grandes. Los dos tipos de DES (primera y segunda generación) fueron ligeramente superiores a los BMS. También, hay que mencionar que la comparación DES de primera (sirolimus) y de segunda (everolimus, con nuevas plataformas) generación fue posthoc, que con las correspondientes limitaciones estadísticas que debemos asumir, parece sugerir que no hay grandes diferencias entre ambos tipos de stent.
En la práctica diaria, en nuestro país muchas veces se decide implantar un BMS en lesiones en vasos muy grandes sospechando que no hay beneficio en implantar un DES (más caros y que necesitan mucho más tiempo doble antiagregación). El estudio BASKET-PROVE ahora puede facilitar una idea más concreta de cómo tomar esta decisión DES vs. BMS, algo que se plantea día a día en las salas de hemodinámica y ocasionalmente también a los clínicos responsables del paciente.
Referencia
Drug-Eluting versus Bare-Metal Stents in Large Coronary Arteries. BASKET–PROVE Study Group
- Hans Rickli, Giovanni Pedrazzini, Burkhard Hornig, Osmund Bertel, Piero Bonetti, Stefano De Servi, Hans-Peter Brunner-La Rocca, Ingrid Ricard y Matthias Pfisterer.
- N Engl J Med 2010; 363:2310-2319.
