El shock cardiogénico refractario, empero del balón de contrapulsación se asocia a una altísima mortalidad (55-73% en la cardiopatía isquémica, incluso a pesar de la revascularización). Aunque es posible ofrecer a estos pacientes un soporte hemodinámico completo, con dispositivos implantables quirúrgicamente como las asistencia ventriculares o el corazón artificial, son tratamientos con importante morbilidad y mortalidad, en sí mismos. Recientemente se han desarrollado otras alternativas mínimamente invasivas de soporte hemodinámico.
El presente artículo describe la experiencia de un tipo concreto de asistencia ventricular implantable de manera percutánea, de flujo continuo (Tandem Heart), en una serie de 117 pacientes (80 de ellos, isquémicos) entre 2003 y 2008. Fueron principalmente varones (80) con una edad media de 55 años, una FEVI mediana inicial del 20,5% y 56 recibiendo RCP durante el implante. El tiempo de implante del aparataje varió entre 15 y 65 minutos. La duración media del soporte circulatorio fue de 5,8 días. Tras el implante el índice cardiaco medio pasó de 0,52 a ser de 3 l min m2. La TAS mejoró desde 75 a 100 mmHg y la saturación de la sangre venosa mixta de 49 a 69,3. La diuresis aumentó de 70,7 ml al día a 1200 ml diarios. La presión capilar pulmonar, los niveles de lactato y la creatinina también mejoraron de forma estadísticamente significativa. La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 40,2% y a los seis meses del 45,3%. La supervivencia fue superior en el grupo con cardiopatía no isquémica. 31 acabaron recibiendo una asistencia ventricular quirúrgica y cinco trasplantados. El artículo incluye una detallada tabla con las complicaciones del dispositivo, destacando las infecciones-sepsis y los sangrados en los accesos de las cánulas.
Por ello, los autores de este trabajo concluyen que el uso del dispositivo de asistencia ventricular percutáneo se tradujo en una rápida mejoría del shock cardiogénico refractario, a pesar de la utilización previa de soporte vasoactivo y balón de contrapulsación.
Comentario
Interesante artículo firmado por investigadores del Texas Heart Institute, uno de los pioneros y líderes de opinión en el campo de la asistencia mecánica ventricular, corazón artificial y trasplante, que incluye una cohorte de pacientes peor (hemodinámicamente y por FEVI) que los del célebre estudio SHOCK. Los últimos datos publicados en dispositivos de asistencia ventricular, en revistas tan prestigiosas como New England Journal of Medicine, destacan los avances tan marcados que se están produciendo en los últimos años en cuanto a tecnología y reducción de complicaciones se refiere. En general los datos disponibles apoyan fehacientemente la implementación, probablemente en centros seleccionados con infraestructura dedicada y un equipo quirúrgico excelente, de programas de asistencia mecánica, como se hizo, en el pasado en nuestro país, con los de trasplante. En muchos otros países de nuestro entorno, eso ya es una realidad de la práctica del día a día (Estados Unidos, Alemania, Reino Unido..). El tema que aborda el artículo de hoy, con dispositivos relativamente más fáciles de implantar (cánula 21F por vía venosa transeptal y otra de retorno de 15-17F en arteria femoral, por ejemplo), ya que no requieren cirugía y que son capaces de proveer un gasto cardiaco muy aceptable (sobre 4,5l) e incluso de ECMO, apuntan hacia una deseable y futura generalización (de nuevo, en centros seleccionados) de este tipo de tratamientos. Los contrario sería privar a nuestros pacientes de terapias existentes y claramente beneficiosas (en otras palabras del "standard of care").
Referencia
The Percutaneous Ventricular Assist Device in Severe Refractory Cardiogenic Shock
- Kar B, Gregoric ID, Basra SS, Idelchik GM, y Loyalka P.
- J Am Coll Cardiol, 2011; 57:688-696.
