El envejecimiento es un factor de riesgo cardiovascular, siendo la cardiopatía isquémica la causa más frecuente de muerte en los ancianos. El aumento de la longevidad poblacional, junto a la disminución de la natalidad está ocasionando un aumento progresivo del porcentaje de la población geriátrica en occidente, que, de hecho se espera alcance entre un 3,7 y 7,5% (mayores de 80 años) en 2020.
El presente artículo de revisión se centra en el tema de la antiagregación y también la anticoagulación en los pacientes mayores.
Consideraciones biológicas
La edad produce ciertos cambios en la homeostasis, que en resumen, se traducen en un aumento de la coagulabilidad y disminución de la fibrinólisis, con un aumento en la agregabilidad plaquetaria. Todo esto se une a alteraciones endoteliales y a un mayor estasis sanguíneo.
Desde el punto de vista de la medicación, se objetivan alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo y aclaramiento. Además, ya que la polifarmacia es frecuente en los ancianos, el riesgo de interacciones y efectos adversos es también mayor.
Consideraciones generales del tratamiento antitrombótico
En primer lugar, no hay una definición uniforme de anciano, lo que hace que la generalización de los escasos ensayos clínicos en los que participan sea difícil.
Tratamiento antiplaquetario
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AAS. Aunque no hay muchos datos en ancianos, parece que los enfermos con mayor riesgo trombótico son los que extraen mayor beneficio, teniendo en cuenta que los sangrados gastrointestinales y el ictus son más frecuentes en ancianos. Esto hace que la administración en prevención primaria sea controvertida, y se aconseje una valoración de riesgo previa. Respecto a la prevención secundaria, existen datos que la apoyan. Aunque las guías actuales no recomiendan modificación de dosis por la edad, parece que dosis bajas de 75 a 100 mg son igual de eficaces que algunas más altas, con menor toxicidad gastrointestinal y sangrado.
- Antagonistas de receptor P2Y12 del ADP. El más empleado, en prevención secundaria es clopidogrel (estudio CURE), como alternativa a AAS. En pacientes con síndrome coronario agudo o intervencionismo coronario, las guías recomiendan su adición a AAS. No se precisa ajuste de dosis por edad. Otros fármacos prometedores, como prasugrel (estudio TRITON-TIMI 38), no se recomiendan en mayores de 75 años, salvo que el enfermo tenga historia de diabetes o de infarto de miocardio en los que el riesgo individual de sangrado es compensado por un beneficio ante un gran riesgo de complicaciones trombóticas y se puede considerar. En estudio se encuentran otros, con buenos resultados previos (ticagrelor, estudio PLATO), pero cuya utilización clínica aún no está aprobada.
- Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, intravenosos. Las guías los recomiendan, junto a AAS y heparina, en el contexto del intervencionismo coronario, sin modificación por edad. Sin embargo, el riesgo de sangrado es una preocupación importante. Existen tres fármacos (abciximab –CADILLAC-, eptifibatide –PURSUIT, ESPRIT- y tirofiban –PRISM PLUS). Se requiere el ajuste de dosis por peso en todos ellos y por aclaramiento renal en los dos últimos.
Tratamiento anticoagulante
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Inhibidores indirectos de la trombina. Recomendados en síndromes coronarios agudos y en angioplastia (heparinas). En cuanto a los estudios, se puede decir que hay escasos datos en cuanto a la seguridad y eficacia del tratamiento con heparina en pacientes ancianos. Estos son proclives a los sangrados, a tener menos masa magra y menor función renal. La enoxaparina (SYNERGY) precisa ajuste de dosis en función de la edad y del peso.
- Inhibidores directos de la trombina. Respecto a las heparinas, ofrecen un efecto mucho más predecible, debido a su falta de unión a proteínas, lo que los hace muy atractivo para el tratamiento en ancianos. Bivalirudina (ACUITY), ha demostrado resultados prometedores. Se recomienda ajuste y monitorización de dosis, en pacientes con disfunción renal.
- Inhibidores del factor X. en los pacientes mayores de 65 años enrolados en el estudio OASIS 5, se comparó fondaparinux con enoxaparina, encontrando un beneficio no significativo, pero con un perfil de seguridad mayor. Esto se repitió en disfunción renal, aunque fondaparinux deba evitarse en aquellos casos con nefropatía importante.
Anticoagulantes orales
Con las indicaciones ampliamente conocidas, parece que la anticoagulación oral presenta una mayor tasa de complicaciones en ancianos (ej. incremento en sangrado y hemorragias intracraneales x2-3). Esto puede explicar la substancial infrautilización de estos medicamentos en los ancianos. Además, la dosis necesaria para mantener niveles adecuados de INR son menores con la edad. Su combinación además con antiplaquetarios aumenta el riesgo de sangrado. Los nuevos fármacos anticoagulantes (dabigatran, RELY), podrían suponer una alternativa muy adecuada para disminuir la tasa de efectos secundarios en personas mayores, aunque son necesarios más datos.
Tratamiento fibrinolítico
A pesar de todas las circunstancias anteriores, parece que los ancianos sometidos a estrategias de revascularización presentan tasas de mortalidad inferior a los que se tratan de manera conservadora. Los estudios sugieren que la estrategia preferida sería angioplastia sobre fibrinólisis (TRIANA). El tratamiento adyuvante a la fibrinólisis, además de la aspirina, es de mucho interés en la población a la que nos referimos. Añadir una dosis de 75 mg de clopidogrel de mantenimiento se asoció con una mejoría en la mortalidad en los estudios, con amplia representación de ancianos. Aunque la carga con 300 mg ha demostrado beneficio, el estudio excluyó a los pacientes mayores de 75 años. La utilización de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa con fibrinolíticos no se recomienda. Algunos estudios, incluso, han señalado una posible utilidad de emplear dosis inferiores de heparina sódica o de bajo peso molecular.
Comentario
Se trata de un artículo de revisión firmado por uno de los investigadores más activos actualmente en el campo de la terapéutica antitrombótica. De lectura fácil y amena, recoge sucintamente los datos publicados sobre antiagregación y anticoagulación, repasando los nuevos fármacos incorporados recientemente, en personas mayores. Es un artículo imprescindible porque aunque los ancianos se engloban en lo que se conoce como "poblaciones especiales", lo que limita su participación rutinaria en ensayos clínicos; la evolución de la pirámide poblacional se encamina imparable hacia un aumento exponencial de los pacientes que en los próximos años podremos encuadrar en este grupo, marcado por unos cambios fisiológicos evidentes y una comorbilidad importante, añadida a una polifarmacia exagerada. De todo ello emana la imperiosa necesidad de obtener datos en este contexto, así como de que el médico conozca la escasa información disponible en la actualidad.
Referencia
Antithrombotic Therapy in the Elderly
- Capodanno D, y Angiolillo D.
- J Am Coll Cardiol, 2010; 56:1683-1692.
