El manejo actual del paciente con insuficiencia cardiaca se basa fundamentalmente en los síntomas clínicos, respondiendo a los síntomas de descompensación. Se ha sugerido que el manejo basado en los niveles de péptidos natriuréticos puede además mejorar el pronóstico de los pacientes.
El estudio PRIMA (Can PRo-brain-natriuretic peptide guided therapy of chronic heart failure IMprove heart fAilure morbidity and mortality?) es el primer estudio a gran escala, prospectivo y aleatorizado para analizar si esta forma de tratamiento de la insuficiencia cardiaca guiado por un objetivo individualizado de NT-proBNP es superior al manejo clínico.
Se incluyeron un total de 345 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca sintomática con niveles elevados de NT-proBNP al ingreso. Después del alta, los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento ambulatorio guiado por síntomas (guiado por clínica) (n = 171), o el tratamiento guiado por un objetivo individual de NT-proBNP (n = 174) definido como el valor más bajo de NT-proBNP en el momento del alta o dos semanas después. El objetivo primario fue definido como el número de días de vida fuera del hospital después del ingreso. En los pacientes tratados en función de los niveles de NT-proBNP se incrementó el uso de medicamentos (p = 0,006), y el 64% de los eventos relacionados con la insuficiencia cardiaca fueron precedidos por un aumento de NT-proBNP. Sin embargo, en estos pacientes no se redujo de forma significativa el objetivo primario (685 días vs. 664, p = 0,49), ni tampoco mejoraron cualquiera de los objetivos secundarios. La mortalidad del grupo de NT-proBNP fue menor, ya que 46 pacientes murieron (26,5%) frente a 57 (33,3%) en el grupo guiado por síntomas, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,206). Con estos resultados, los autores concluyen que el uso del NT-proBNP sirve fundamentalmente para la detección precoz de eventos relacionados con la insuficiencia cardiaca, pero no proporciona una mejoría clínica significativa en términos de mortalidad y morbilidad.
Comentario
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se utilizan los péptidos natriuréticos entre otras cosas para monitorizar el efecto del tratamiento. Los pacientes que reducen los niveles tienen un mejor pronóstico que aquellos que los mantienen elevados a pesar del tratamiento. Un tratamiento orientado a mantener niveles bajos de NT-proBNP es atractivo como opción para mejorar el pronóstico, intensificando el tratamiento cuando los niveles se elevan en lugar de esperar a que aparezcan los síntomas. Sin embargo, los resultados del estudio PRIMA no han conseguido demostrar este hipotético beneficio y aunque los niveles de NT proBNP son capaces de predecir los episodios de descompensación, un manejo del paciente guiado por los niveles de péptidos no mejora el pronóstico en comparación con el manejo tradicional. Es posible que las limitaciones del estudio hayan sido las responsables de la falta de diferencias, ya que si que se observa una reducción del 23% en la mortalidad, pero sin alcanzarse diferencias estadísticamente significativas. Serían necesarios nuevos datos para clarificar este punto, pero hasta entonces, el uso del NT pro-BNP sigue siendo una buena opción en el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca siempre que se ponga en relación con el contexto clínico del paciente.
Referencia
- Luc W.M. Eurlings, Petra E.J. van Pol, Wouter E. Kok, Sandra van Wijk, Cara Lodewijks-van der Bolt, Aggie H.M.M. Balk, Dirk J.A. Lok, Harry J.G.M. Crijns, Dave J.W. van Kraaij, Nicolaas de Jonge, Joan G. Meeder, Martin Prins y Yigal M. Pinto.
- J Am Coll Cardiol, 2010; 56:2090-2100.
