En este estudio se evaluó la relación entre la vía de acceso (transapical o transfemoral) en el implante de prótesis pecutánea aórtica con la incidencia de embolismo cerebral. Para ello, los autores partieron de la hipótesis de que el acceso transfemoral podría asociarse a una mayor tasa de incidencia de embolismo cerebral, ya que implica la utilización de catéteres largos en aorta ascendente y cayado.
Plantearon un estudio comparativo prospectivo en el que se estudió de forma sistemática la incidencia de embolismo cerebral en un grupo de 60 pacientes (29 con abordaje transfemoral y 31 con acceso transapical; la vía de acceso se decidió de forma clínica tras hacer una valoración del grado de enfermedad vascular femoral) en los que se implantó la prótesis de Edwards y en los que se realizó una valoración neurológica clínica y con resonancia magnética craneal en los 4 primeros días de evolución.
Se consiguió implantar la prótesis en todos los pacientes excepto en uno. Un total de 41 pacientes (68%) presentaron un total de 251 nuevas lesiones isquémicas cerebrales en la resonancia magnética, 19 en el grupo de acceso transfemoral (66%) y 22 en grupo de acceso transapical (71%; p=0,78). La mayoría de los pacientes que tuvieron lesiones isquémicas cerebrales nuevas (76%) presentaron múltiples lesiones (en promedio tres, con un rango de entre 1 y 31). No hubo diferencias ni en la incidencia de nuevas lesiones ni en el número o tamaño de las lesiones entre ambos grupos. No hubo ningún factor ni en los antecedentes clínicos ni durante el procedimiento que ayudara a predecir la aparición de lesiones isquémicas cerebrales. De forma general, la aparición de lesiones isquémicas cerebrales no se asoció a repercusión clínica clara o deterioro de la función cognitiva, salvo en dos pacientes (uno en cada grupo), que desarrollaron un ictus clínico claro en las primeras 24 horas tras el procedimiento.
Comentario
Como es bien conocido, el implante de una prótesis percutánea aórtica se ha convertido en una opción de tratamiento clara en pacientes con estenosis aórtica severa y muy alto riesgo quirúrgico. Aunque la evidencia del beneficio clínico es cada vez más importante, todavía la experiencia es limitada, en especial en relación a las complicaciones del procedimiento y a la durabilidad a largo plazo de las prótesis. En especial, existían datos de publicaciones previas en los que se describía una alta incidencia de aparición de nuevas lesiones cerebrales embólicas, de hasta el 70%, asociadas al implante transfemoral de la prótesis valvular. Esta cifra, que es muy elevada, probablemente tenga relación con el hecho de que los pacientes tratados son pacientes ancianos y con alta incidencia de arteriosclerosis y enfermedad vascular.
En este estudio se hizo una valoración sistemática del riesgo embolismo cerebral en relación a las dos alternativas de acceso. La primera conclusión es que efectivamente el implante percutáneo de una prótesis aórtica se asocia a una tasa muy elevada de hasta el 68% de lesiones isquémicas cerebrales. Estas lesiones son pequeñas, múltiples, y distribuidas en los dos hemisferios cerebrales, lo que sugiere con fuerza que tienen un origen embólico. La segunda conclusión es que la vía de acceso no influye en la aparición de embolias cerebrales. La tercera y más importante, es que aunque la inmensa mayoría de lesiones son de pequeño tamaño y subclínicas, la aparición de un accidente cerebrovascular es una de las complicaciones posibles del procedimiento.
En la discusión los autores remarcan que aunque la aparición de lesiones isquémicas cerebrales está descrita en hasta un 10-35% de pacientes en los que se emplean catéteres en la aorta ascendente, la incidencia es llamativamente más alta en relación al implante de prótesis aórticas percutáneas. Como la vía de acceso y por tanto las placas de ateroma en la aorta no parecen influir en la tasa de embolismo, sugieren que un mecanismo importante podría ser la embolia por burbujas de aire; este mecanismo estaría facilitado por el hecho de que en ambos tipos de abordaje se emplean introductores de calibre grueso e implican varios cambios de catéteres, vías y dispositivos. Por tanto, sugieren que se debe extremar el cuidado en el manejo los catéteres para reducir en lo posible esta complicación.
Referencia
- Rodés-Cabau J, Dumont E, Boone R, Larose E, Bagur R, Gurvitch R, Bédard F, Doyle D, De Larochellière R, Jayasuria C, Villeneuve J, Marrero A, Côté M, Pibarot P, y Webb JG.
- J Am Coll Cardiol 2011;57:18–28.
