Este estudio es un análisis secundario del estudio DINAMIT, un gran ensayo clínico basado en la experiencia con el tratamiento con desfibrilador en pacientes con infarto de miocardio crónico y disfunción ventricular, en el que se trató de averiguar si el beneficio clínico y la reducción de la mortalidad también podrían obtenerse en pacientes con infarto de miocardio reciente.
En el estudio se incluyeron datos de pacientes ambulatorios con infarto de miocardio reciente (entre 6 y 40 días de evolución) con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección menor de 35%) y variabilidad reducida de la frecuencia cardiaca que fueron distribuidos de manera aleatoria a tratamiento con desfibrilador o a tratamiento médico convencional; los resultados del estudio principal fueron negativos ya que el tratamiento con desfibrilador no mostró un beneficio clínico apreciable.
Los autores de este análisis hicieron un estudio estadístico de análisis de riesgos y comprobaron que los factores asociados a un aumento de muerte por arritmias también se asociaban a un aumento de la mortalidad no arrítmica. Tras ajustar por estos factores, se comprobó que los pacientes que recibieron un desfibrilador efectivamente tuvieron una reducción del riesgo de muerte por arritmia (riesgo relativo 0,33; IC 95% 0,15 a 0,71), pero también un aumento del riesgo de muerte no arrítmica (riesgo relativo 1,70; IC 95% 1,00 a 2,80). Los pacientes con desfibrilador que tuvieron una descarga apropiada tuvieron un riesgo de mortalidad anual del 15,1%, claramente superior al 5,2% de los pacientes que no recibieron descargas. La reducción del riesgo de muerte súbita en portadores de desfibrilador fue claramente sobrepasada por un aumento de las muertes no arrítmicas, que fue máximo en los pacientes que recibieron descargas apropiadas (riesgo relativo 6,0; IC 95% 2,8 a 12,7).
Comentario
Los resultados del estudio DINAMIT fueron en cierta manera sorprendentes, ya que el período de máximo riesgo de fallecer por una arritmia ventricular maligna tras el infarto es máximo en las primeras semanas de evolución. Sin embargo, el implante de un desfibrilador en este periodo crítico no aporta ningún beneficio clínico. Claramente el desfibrilador se asocia a una disminución del 67% del riesgo de muerte por arritmias; aunque este beneficio se asocia a un aumento paralelo del 70% del riesgo de muerte no arrítmica, que sorprendentemente se concentra en los pacientes que han tenido arritmias ventriculares tratadas por el desfibrilador. El resultado final es que ambos riesgos se compensan y el paciente no obtiene beneficio clínico alguno. Estos datos hacen que, además, el estudio DINAMIT sea el primero con desfibriladores en prevención primaria en el que una reducción importante de la muerte súbita no se traduce en una reducción significativa de la mortalidad global. Como es bien conocido, estos resultados han sido confirmados por el estudio clínico IRIS, con un diseño muy similar y con unos resultados superponibles, es decir, disminución de la muerte por arritmias asociada a aumento de la muerte no arrítmica y efecto neutro global.
Los mecanismos asociados al fracaso del tratamiento con el desfibrilador no son bien conocidos. En la editorial que acompaña al artículo, se sugiere que el diseño del estudio (en el que solo 2/3 pacientes recibieron terapia de reperfusión y se excluyeron pacientes programados para revascularización completa) no permite excluir por completo el efecto de la isquemia, que es uno de los principales factores implicados en la génesis de las arritmias ventriculares. Una segunda opción, que sugieren los resultados de este estudio, es que simplemente los pacientes con arritmias ventriculares son pacientes en una situación clínica más grave, con mayor grado de insuficiencia cardiaca y en los que el desfibrilador simplemente cambia el tipo de mortalidad. Finalmente, otra posible y más intrigante explicación es que los choques del desfibrilador sean causa directa de un daño cardiaco adicional; esta hipótesis se apoyaría en un metaanálisis de varios estudios con desfibriladores en el que se demuestra que los pacientes con arritmias ventriculares tratadas con descargas del desfibrilador tuvieron una tasa de mortalidad 10 veces superior y aquellos en los que la arritmia se terminó simplemente con terapia antitaquicardia. Sin embargo, aunque desde un punto de vista fisiopatológico estas consideraciones son más que interesantes, los resultados de los estudios DINAMIT e IRIS han cerrado la aplicación práctica en la clínica del desfibrilador en pacientes con infarto del miocardio reciente.
Referencia
- Dorian P, Hohnloser SH, Thorpe KE, Roberts RS, Kuck KH, Gent M, y Connolly SJ.
- Circulation. 2010;122(25):2645-2652.
