En este estudio se analizó la importancia de la presencia de asincronía, de la presencia de escara y de la posición en la que queda colocado el electrodo en el pronóstico a largo plazo de pacientes tratados con un dispositivo de resincronización.
Los autores analizaron un grupo de 397 pacientes con disfunción ventricular de causa isquémica, fracción de eyección deprimida (25±7%), QRS ancho (155±33 ms) y con mala clase funcional a pesar del tratamiento médico óptimo en los que existía una indicación clínica clara de implante de dispositivo de resincronización.
Previo al implante, se hizo un ecocardiograma con estudio de la deformación de miocardio (strain 2D, técnica de speckle tracking) en el que se valoró de forma exhaustiva la presencia de asincronía (definida como una diferencia superior a 130 ms en el pico de strain entre dos segmentos de miocardio), la localización de los segmentos en los que la activación se producía de forma más retrasada y la presencia de escara (que se definió sobre la base de varios estudios previos como la presencia de segmentos con un strain radial inferior a 16,5%). También se valoró con la radiografía de tórax la posición final del electrodo. Los pacientes fueron seguidos clínicamente durante un promedio de 21 meses y se analizaron tanto la mortalidad como los ingresos por insuficiencia cardiaca.
En el periodo de seguimiento, 88 pacientes (22%) fallecieron. La presencia de asincronía en el ecocardiograma basal fue un predictor independiente de una mayor supervivencia a largo plazo (RR 0,995; p=0,001), mientras que la discordancia entre los elementos más retrasados y la posición final del electrodo (RR 2,1; P=0,001) o la presencia de escara en el segmento donde se colocó el electrodo (RR 2,9; P=<0,001) fueron predictores de un peor pronóstico. Los tres factores añadieron información pronóstica sobre la obtenida con los datos clínicos.
Comentario
La terapia de resincronización es una de las herramientas esenciales en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, a pesar de que no hay dudas sobre su beneficio clínico, también es bien conocido que hay un grupo amplio de pacientes (al menos un 30%) que no van a responder al tratamiento, con una mayor probabilidad cuando la causa de la disfunción ventricular es isquémica.
Se han descrito multitud de criterios basados en el ecocardiograma para tratar de seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad de responder a la terapia pero que básicamente han fracasado cuando se han puesto a prueba en estudio multicéntricos rigurosos (estudio PROSPECT). Tras este fracaso inicial, el problema de la selección de los candidatos a resincronización está de nuevo en la mesa de investigación. Existen diferentes trabajos centrados en los pacientes con disfunción ventricular isquémica que han mostrado que tanto la presencia de asincronía como la presencia de escara en el miocardio donde se coloca el electrodo de resincronización vista con RMN se asocian con la respuesta a la terapia. Nuestro estudio actual es novedoso en el sentido de mostrar que se puede realizar una valoración completa de la presencia de la asincronía y de la presencia de escara con el ecocardiograma (aunque sea usando la técnica relativamente compleja del estudio de la deformación) lo que permitiría obviar los problemas de la RMN en pacientes con dispositivos. Por supuesto, tendrán que ser de nuevo los estudios multicéntricos a mayor escala los que nos indiquen si este tipo de valoración de los pacientes aporta algo a la práctica técnica real.
Referencia
- Delgado V, van Bommel RJ, Bertini M, Borleffs CJ, Marsan NA, Arnold CT, Nucifora G, van de Veire NR, Ypenburg C, Boersma E, Holman ER, Schalij MJ, y Bax JJ.
- Circulation. 2011;123(1):70-78.
